FOOD ALLERGY (ALERGI MAKANAN)

Saturday, November 29, 2008


 

Latar belakang dan Definisi

Sejak lebih dari 2000 tahun lalu → Hippocrates telah dikenal gejala reaksi akibat makanan yang tidak diinginkan dan tercatat dalam literature Barat. Sejumlah reaksi allergy yang disebabkan oleh makanan didasarkan pada riwayat allergy yang tercatat sejak thn 1950.

Lovelles melaporkan delapan pasien yang allergy susu sapi. Dan 25 pasien allergy tepung jagung.

Goldman et al melaporkan sejumlah penelitian yg dilaporkan suspect allergy terhadap susu, pada 89 anak. Yang kemudian dikenal dengan Goldman kriteria tentang diagnosis allergy makanan.

May 1976, memperkenalkan tentang double blind, placebo-controlled oral food challenges (DBPCFC), untuk diagnose tentang allergy makanan.

Kerjasama antara American academy of allergy and immunology – National Institut of Allergy and Infectious Disease (NIH) mempublikasikan usulan tentang standar nomenclature Reaksi yang tidak diinginkan disebabkan oleh makanan. Reaksi ini dikategorikan dalam 2 tipe, yaitu :

  1. Food allergy (food hipersensitivity)
  2. Food intolerance

Food Allergy, reaksi yg disebabkan oleh respons immunology yg abnormal, sedangkan food intolerance disebabkan oleh mekanisme respons yang non-imunologik.

Secara garis besar penyebab food intolerance adalah reaksi yang tidak diharapkan dari makanan yg disebabkan oleh kontaminan/bahan toksik seperti ; histamin yg berasal dari ikan, toksin Salmonella, Shigella, & Campylobacter), sifat farmakologi dari makanan, seperti caffeine dalam kopi & soft drink, gangguan metabolik seperti lactase defisiency atau reaksi idiosyncracy dari pasien. Reaksi karakteristik allergy makanan kebanyakan hipersensitivity dari IgE-mediated (tipe I), meskipun kebanyakan raksi GIT disebabkan oleh mekanisme reaksi immun non-IgE mediated ( delayed cell-mediated (type IV) hipersensitivity)

Makanan dan minuman yg masuk kedalam tubuh setiap hari mengandung sejumlah besar antigen eksogen yg diperkirakan dapat diderita oleh manusia disepanjang hidupnya diantaranya sampai berton – ton. GIT menggunakan sejumlah kemampuan mekanisme imunologik dan non-immunologik untuk mencegah masuknya protein asing kedalam tubuh. Barier non imunologik misalnya, sekresi asam lambung, proteolisis dari enzim intestin dan pankreas, peristaltik, lapisan mukosa, membran mikrovilli. Enterosit dari usus secara selektif memnyerap peptida yg ukuran kecil serta AA, dan oleh aktivitas lisosome akan memecah peptida kecil menjadi fragmen yg nonantigen. Immunologik barrier yg utama adalah sekresi dari molokul secretory-IgA, kedalam saluran usus, dan membentuk kompleks, dengan protein asing dan mencegah penyerapan. Sebagai tambahan bahwa kompleks immun meningkatkan pelepasan ukus dari sel-sel goblet, proteolisis permukaan mukosa. Serum IgG dan IgA antibodi dapat mengikat protein asing, dimana dengan meningkatkan akses kesirkulasi yg menunjukkan kerja/membuka jalan oleh kerja retikuloendothelial system. Meskipun ternyata secara terus menerus terjadi pencegahan terhadap masuknya protein asing , namun ternyata protein makanan sangat siap meningkatkan akses kesirkulasi dan ditranspor ketarget organ. Walzer meneliti bahwa food antigen menngkatkan akses kedalam tubuh pada semua level dari GIT. Dan peneliti lain menyatakan bahwa permiabilitas antigen meningkat setelah gastroenteritis pada anak-anak. Meningkatnya kerentanan anak terhadap berbagai antigen ini akibat rendahnya atau tidak terbentuknya sekretory IgA pada sekresi intestinal.

Perkembangan food allergy adalah akibat dari interaksi abnormal antara allergen dan immune system GIT. Glycoprotein dari fraksi makanan yg menyebabkan terjadinya respons allergik. Kebanyakan glycoprotein yg allergenic dengan BM 14.000-40.000 d (dalton), adalah water soluble, sebagian besar adalah heat reisitent, tahan asam.dan hanya beberapa makanan yg secara umum sebagai penyebab reaksi allergi, seperti susu, telur, kacang-kacangan, kedele, gandum pada anak, dan ikan, cumi, kacang-kacangan pada orang dewasa.

Individu normal akan menghasilkan antibodi IgA, IgM, dan IgG, terhadap antigen makanan begitu makanan melewati barrier usus, atau secara selektif diserap oleh mast cell pd intestinal Peyer's patches dan adanya antigen limfosit. Setelah makan, kompleks antigen-antibody makanan normal ditemukan dalam tubuh manusia. Perkembangan reaksi allergy makanan,antigen makanan yg spesifik antibody IgE dan atau perkembangan respons abnormal dari T-cell belum jelas diketahui.

Reaksi IgE-meediated

Reaksi allergy makanan yg melibatkan IgE sangat karakteristik. IgE antibodi terikat sangat erat dengan Fc-reseptor didalam mast-cell dan basophil. Mast cell perivaskuler sangat prominent pd seluruh permukaan tubuh yg melawan lingkungan sekitar, seperti kulit, saluran nafas, saluran cerna. Pada saat reaksi allergen dengan antibodi IgE mengikat mast cell, maka dilepaskan mediator seperti histamin, prostaglandin, leukotrienes. Mediator tersebut menyebabkan vasoldilatasi, kontraksi otot polos, sekresi mukus, menyebabkan gejala hipersensitivity segera terlihat. Mast cell yg diaktivasi juga segera melepaskan berbagai cytokines, termasuk interleukin, platelet-activating factor, dan beberapa mediator lainny yg dapat meningkatkan respons dari IgE-mediated late-phase. Neutrophils, eosinophils, dan yg lebih besar lagi yaitu infiltrat limfosit selama 6-,8 jam pertama. Sel-sel ini diaktivasi dan dilepaskan oleh berbagai mediator, seperti platelet,-activating factor, peroksidase, eosinophil yg berbasis utama protein, dan eosinophil cationic protein. Selama 24-48 jam infiltrate monosit dan limfosit memasuki daerah yg memberi gambaran reaksi peradangan yg kronis. Dengan memakan kembali allergen makanan, sel mononuclear dirangsang untuk menghasilkan histamin releasing factor (HRF), suatu cytokine yg dapat bereaksi dengan molokul IgE terikat pada permukaan mast cell dan basophil dengan meningkatkan releaseabilitynya. Produksi HRF, dihubungkan dengan hiperaktivitas dari bronchus pasien dengan asthma, dan juga dapat dihubungkan juga dengan iritability cutaneus pada anak denga atopic dermatitis. Reaksi allergi oleh IgE-mediated dapat memprovokasi terjadinya urtikaria, angioedema, eczematous rashes, rhinoconjunctivitis, asthma, vomiting, dan diare.

Reaksi non IgE-mediated tidak dibicarakan ( yg dibicarakan yang ada hubungannya dengan shock abnaphylactic)

Tanda-tanda dan gejala

Gejala paling umum dari reaksi hipersensitivity terhadap makanan hanya sedikit dibicarakan dan yg terbanyak adalah akibat dari reaksi IgE-mediated.

Mekanisme IgE-mediated.

Urticaria akut/angioedema terjadi setelah makan atau kontak dengan makanan relatif sering terjadi, namun berapa prevalensi sebenarnya belum diketahui. Umumnya pasien yg mengalami gangguan merasa kawatir karena ada kaitannya dengan makan makanan tertentu berkembangnya gejala dan secara langsung menolak jenis makanan tsb. Urtikaria kronik /angioedema yang dihubungkan dengan allergy makanan sangat jarang. Atopic dermatitis pada anak paling sering dihubungakan dengan allergy makanan. Pruritus, rash erythematous morbilliform, dihubungkan juga dengan makan allergen tertentu. Memakan kembali allergen menyebabkan aktivasi kembali cutaneus mast cell dan menginduksi respons peradangan IgE late-phase, yg mengakibatkan pruritus akibatnya timbul gatal-gatal sampai terjadi lesi eczematous.

Gejala sal nafas bagian atas dan bawah telah dibuktikan dengan penelitian DBPCFC, disebabkan oleh allergy makanan. Pada penelitian 300 pasien dengan gejala klinik gangguan pada paru, 6(2%) diantaranya adalah disebabkan oleh allergy makanan. Pada penelitian juga pd anak dengan gejala asthma ternyata 5% nya disebabkan oleh allergy makanan.

Gejala pada oropharings dan GIT terjadi segera setelah memakan allergen. Pruritus dan pembengkakan pada bibir, lidah, dan palatum, juga dapat terjadi mual, nyeri, muntah, serta diare. Yang paling menarik adalah reaksi allergy saluran nafas yg disebabkan oleh "polen" dan gejala oral setelah makan jenis makanan seperti kentang, seledri, wortel, kacang-kcangan dan apel, dan juga melon dan pisang.

Laporan tentang anapphylactic akibat makanan pernah terjadi pada 7 pasien yg makan allergen yg tidak diketahui dengan jelas.

Reaksi anaphylactic-shock yang dihubungkan dengan Food Allergy dapat terjadi bila makan makanan yg spesifik dan diprovokasi dengan adanya exercise.

Reaksi anapphylaxis

Reaksi anapphylaxis merupakan gejala klinik mendadak terjadi karena pelepasan mediator yg secara biologik aktif dari mast cell dan basophil, berakibat pada:kulit (urtikaria, angioedema, flushing), sal nafas (bronchospasme, laryngeal edema), cardiovasculer (hypotension, dysrhytmias, myocardial ischemia), gejala GIT (nausea, colicky abdominal pain, vomiting, diare)

Penyebab paling sering terjadi diluar RS adalah food allergy berdasarkan survey pediatric di US, Italy, Australia bagian selatan.

Peanut allergy merupakan penyebab paling sering di negara barat, yg bila dihitung merupakan penyebab paling fatal atau hampir fatal. Pasien dengan latex allergy (kejadian di RS) juga ternyata punya pengalaman/hubungan sebelumnya dengan reaksi allergy terhadap makanan, yaitu allergy terhadap sejenis protein tumbuhan buah-buahan seperti pisang, kiwi, avocado, chestnut, dan passion fruit. Makanan merupakan antigen yg terbesar yg masuk kedalam tubuh manusia, dimana the gut-associated limphoid tissue (GALT) sanggup membedakan antara makanan yg tidak membahayakan dan yg patogen. Menelan makanan berarti mulut dapat bertoleransi atau menginduksi T-cell anergy dan T cell regulatory untuk sanggup membentuk system immun untuk mencover 2% antigen protein normal yg masuk kedalam tubuh setiap kali makan. Pada anak fungsi pertahanan masih belum matue seperti, keasaman lambung, enzim-enzim yg ada dalam usus, dan pertahanan immun (seperti secretory IgA), sehingga menyebabkan peningkatan penetrasi antigen makanan kedalam usus dan sistem GALT belum dapat mentolerir nya dibanding dengan yg sudah matur (pd orang dewasa). Akibatnya kerentanan terhadap makanan paling sering terjadi pada usia tersebut.

Pathogenesis.

Gambaran pathology yg paling prinsip adalah pulmonary hyperinflation, edema dan intraalveolar haemorrhaging, visceral congestion, laryngeal edema, dilatasi vasomotor, dan cardiac dysrhythmias. Kebanyakan kasusu terjadi akibat aktivasi mast cell dan basophils melalui ikatan antara allergen spesifik dengan molokul IgE. Pertama-tama jelas penyebabnya adalah makan allergen yg spesifik. Karena bisa jadi juga bersamaan dengan reaksi yg lainseperti ada faktor exercise, dan medication.

Pada individu tertentu yg rentan, reaksi yang tidak diharapkan yg terjadi akibat makanan adalah reaksi fisiologis dari individu atau reaksi hipersensitivitas dari reaksi imunologis.

Ketika allergen makanan berpenetrasi kedalam barrier mukosa usus, dan mencapai ikatan antara sel- IgE antibodi, melepaskan mediatornya, sehingga menginduce terjadinya vasodilatasi, kontraksi otot polos, sekresi mukus, akibatnya segera terjadi gejala hipersensitivity. Mast cell da macrophege yg sudah diaktivasi, melepaskan sejumlah cytokines dan akan mengaktifkan sel lainnya seperti eosinophil dan lymphocyte mengakibatkan reaksi imflamasi dan hal yg lebih buruk lagi. Gejala pada:kulit (urtikaria, angioedema, flushing), sal nafas (bronchospasme, laryngeal edema), cardiovasculer (hypotension, dysrhytmias, myocardial ischemia), gejala GIT (nausea, colicky abdominal pain, vomiting, diare)


Diagnosis

Pastikan bahwa pasien makan allergen tertentu, dalam hitungan menit sampai 2 jam, dan cenderung mendapat gejala GIT, atau juga pasien menderita gatal-gatal, pada mulut dan wajah, rasa panas, capek, rasa cemas. Dapt terjadi flushing, urticaria, pruritus, rasa tercekat dalam tenggorokan, batuk, nasal congestion, bersin-bersin, dyspnea, batuk yg dalam, dan wheezing. Nausea, abdominal cramping dan vomiting paling sering bila termakan allergen, sedangkan pada kasus yg berat penurunan kesadaran sampai tidak sadar. Collaps secara tiba-tiba dapat terjadi tampak melalui reaksi kulit sebelumnya disebabkan oleh collaps vasovagal, myocardial infarction, aspirasi, emboli paru, dan kejang.

Penanganan

Identifikasi dan eliminasi yang cepat terhadap jenis makanan yg merupakan penyebab hipersensitivity terhadap makanan merupakan cara terbaik dalam penanganan food allergy. Eliminasi yg lengkap terhadap semua jenis makanan seperti : telur, kedelae, gandum, nasi, daging ayam, ikan, kacang-kacangan sangat sulit karena penggunaannya sangat tersebar merata pada hampir semua makanan yg telah diproses

Food Allergy and Anaphylaxis Network membangun network yg merupakan cara yg praktis dan untuk membicarakan issue sekitar makanan. Anak dengan Asthma dan IgE-mediated food allergy dapat diberikan epinephrine injeksi dan mencatat rencana emergency bila terjadi kasus makanan .

Immunotheraphy dan penggunaan anti-IgE masih dalam penelitian yang mungkin dapat berguna untuk pengobatan allergy makanan dimasa mendatang

Pencegahan

Dianjurkan untuk menunda bahan makanan yang paling banyak menyebabkan allergy pada anak dari keluarga yg punya riwayat atopic.

Peningkatan penggunaan ASI ,menunda penggunanan bahan makanan yang paling sering menyebabkan allergy, susu sapi sampai usia satu tahun, telur 18-24 bulan, sedangkan kacang-kacangan & seafood sampai usia 3 tahun


 


 


 


 


 


 


 


 


 

READ MORE - FOOD ALLERGY (ALERGI MAKANAN)

KOLITIS INFEKSI

Monday, November 24, 2008


 

Kolitis adalah suatu peradangan akut atau kronik pada kolon, yang berdasarkan penyebab dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

  1. Kolitis infeksi, misalnya: shigelosis, kolitis tuberkulosa, kolitis amebik, kolitis pseudomembran, kolitis karena virus/bakteri/parasit lain.
  2. Kolitis non-infeksi, misalnya: kolitis ulseratif, penyakit Crohn's, kolitis radiasi, kolitis iskemik, kolitis mikroskopik, kolitis non-spesifik (simple colitis).

Pembahasan ini difokuskan pada kolitis infeksi yang sering ditemukan di Indonesia sebagai daerah tropik, yaitu kolitis amebik, Shigellosis, dan kolitis tuberkulosa. Di samping itu dibahas pula kolitis pseudomembran yang timbulnya terkait dengan pemakaian antibiotik, dan infeksi E. coli patogen.

KOLITIS AMEBIK (AMIEBIASIS KOLON)    

Batasan. Peradangan kolon yang disebabkan oleh protozoa Entamoeba histolytica.

Epidemiologi. Prevalensi amebiasis di berbagai tempat sangat bervariasi, diperkirakan 10% populasi terinfeksi. Prevalensi tertinggi di daerah tropis (50-80%). Manusia merupakan host sekaligus reservoir utama. Penularannya lewat kontaminasi tinja ke makanan dan minuman, dengan perantara lalat, kecoak, kontak interpersonal, atau lewat hubungan seksual anal-oral. Sanitasi lingkungan yang jelek, penduduk yang padat dan ,kurangnya sanitasi individual mempermudah penularannya.

Pasien yang asimtomatik tanpa adanya invasi jaringan, hanya mengeluarkan kista pada tinjanya. Kista tersebut dapat bertahan hidup di luar tubuh manusia. Sedangkan pada pasien dengan infeksi amuba kut/kronik yang invasif selain kista juga mengeluarkan trofozoit, namun bentuk trofozoit tersebut tidak dapat bertahan lama di luar tubuh manusia.

Patofisiologi. E. Histolytica terdapat dalam dua bentuk yaitu: kista dan trofozoit yang bergerak. Penularan terjadi melalui bentuk kista yang tahan suasana asam. Di dalam lumen usus halus, dinding kista pecah mengeluarkan trofozoit yang akan menjadi dewasa dalam lumen kolon. Akibat klinis yang ditimbulkan bervariasi, sebagian besar asimtomatik atau menimbulkan sakit yang sifatnya ringan
sampai berat.

Berdasar pola isoenzimnya, E. Histolytica dibagi menjadi golongan zymodeme patogenik dan zymodeme nonpatogenik. Walaupun mekanismenya belum seluruhnya jelas, diperkirakan trofozoit menginvasi dinding usus dengan cara mengeluarkan enzim proteolitik. Pasien dalam keadaan imunosupresi seperti pemakai steroid memudahkan invasi parasit ini. Penglepasan bahan toksik menyebabkan reaksi inflamasi yang menyebabkan destruksi mukosa. Bila proses berlanjut. timbul ulkus yang bentuknya seperti botol underzninecl, kedalaman ukus mencapai submukosa atau lapisan muskularis. Tepi ulkus menebal dengan sedikit reaksi radang. Mukosa di antara ulkus terlihat normal. Ulkus dapat terjadi di semua bagian kolon, tersering di sekum, kemudian kolon asenden dan sigmoid, kadan-kadang apendiks dan ileum terminalis.

Akibat invasi amuba ke dinding usus, timbul reaksi imunitas amoral dan imunitas cell-mediated amebisidal berupa makrofag amphokine-activated serta limfosit sitotoksik CD8. Invasi yang mencapai lapisan muskularis dinding kolon dapat menimbulkan jaringan granulasi dan terbentuk massa yang disebut ameboma. Sering terjadi di sekum atau kolon asenden.

Gejala Klinis. Gejala klinis pasien amebiasis sangat bervariasi. mulai dan asimtomatik sampai berat dengan gejala klinis menyerupai kolitis ulseratif. Beberapa jenis keadaan klinis pasien amebiasis adalah sebagai berikut :

1.    Carrier (cyst passer) : ameba tidak mengadakan invasi ke dinding usus, tanpa gejala atau hanya keluhan ringan seperti kembung. flatulensi, obstipasi, kadang-kadang diare. Sembilan puluh persen pasien sembuh sendiri dalam waktu satu tahun, sisanya (1090) berkembang menjadi kolitis ameba.

2.    Disentri ameba ringan : kembung, nyeri perut ringan, demam ringan, diare ringan dengan tinja berbau busuk serta tercampur darah dan lendir, keadaan umum pasien baik.

3.    Disentri ameba sedang: kram perut, demam, badan lemah, hepatomegali dengan nyeri spontan.

4.    Disentri ameba berat : diare disertai banyak darah, demam mual, anemia.

5.    Disentri ameba kronik: gejala menyerupai disentri ameba ringan, diselingi dengan periode normal tanpa gejala, berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, neurastenia, serangan diare biasanya timbul karena kelelahan, demam atau makanan yang sukar dicerna.

Diagnosis. Pada pasien yang dicurigai mengidap amebiasis kolon, pertama kali diperiksa adanya eritrosit dalam tinja. bila positif, pemeriksaan dilanjutkan (lihat alogritma diagnosis). Pemeriksaan tinja segar yang diberi larutan garam fisiologis, dilakukan minimal pada 3 spesimen tinja yang terpisah, untuk mencari adanya bentuk trofozoit. Untuk identifikasi kista dilakukan pemeriksaan tinja dengan pengobatan trichrome, bila perlu dengan teknik konsentrasi tinja.

Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap ameba, positif pada 85-95% pasien dengan infeksi ameba yang invasif.

Pemeriksaan endoskopi bermanfaat untuk menegakkan diagnosis pada pasien amebiasis akut. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dini sebelum dilakukan terapi. Ulkus yang terjadi bentuk khas, berupa ulkus kecil, berbatas jelas, dengan dasar yang melebar (undermined), dan dilapisi dengan eksudat putih kekuningan. Mukosa di sekitar ulkus biasanya normal. Bentuk trofozoit biasanya dapat ditemukan pada dasar ulkus dengan cara mengerok atau aspirasi kemudian diperiksa dengan mikroskop selelah diberi larutan garam fislologis.

Pemeriksaan radiologi tidak banyak membantu, karena gambarannya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Bila terbentuk ameboma tampak sebagai filling defect.

Diagnosis banding. Kolitis amebik sangat perlu dibedakan dan kolitis ulserosa atau kolitis Crohn karena pemberian kortikosteroid pada kollitis amebik menyebabkan penyebaran organisme dengan cepat dan dapat menimbulkan kematian pasien.

Diagnosis banding yang lain adalah kolitis karena infeksi Shigela, Salmonela, Campylo bacter, Yersinia, E. coli patogen, dan kolitis pseudomembran.

Komplikasi

1. Intestinal. Berupa perdarahan kolon. perforasi, peritonitis, ameboma, intususepsi, dan striktur.

2. Ekstraintestinal. Dapat terjadi abses hati, amebiasis kulit, amebiasis pleuropulmonal, abses otak, limpa, atau organ lain.

Penatalaksanaan

1. Karier asimtomatik. Diberi obat yang bekerja di lumen usus (luminal agents) antara lain: lodoquinol (diiodohidroxyquin) 650 mg tiga kali perhari selama 20 hari atau Paromomycine 500 mg 3 kali sehari selama 10 hari

2. Kolitis ameba akut. Metronidazol 750 mg, tiga kali sehari selama 5 -10 hari, ditambah dengan obat luminal tersebut di atas.

3. Amebiasis ekstraintestinal (misalnya: abses hati ameba). Metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 5 -10 hari ditambah dengan obat luminal tersebut di atas. Penggunaan 2 macam atau lebih amebisidal ekstra intestinal tidak terbukti lebih efektif dari satu macam obat.

Beberapa obat yang juga dapat digunakan untuk amebiasis ekstra intestinal antara lain: 1). Kloroquin fosfat 1 gram perhari selama 2 hari dilanjutkan 500 mg/hari selama 19 hari. 2). Emetin 1 mg/k, BB/ hari IM (maksimal 60 mg) selama 10 hari. Emetin merupakan obat yang efektif untuk membunuh trofozoit di jaringan atau yang berada di dinding uses, tetapi tidak bermanfaat untuk ameba yang berada di lumen usus. Beberapa dasawarsa yang lalu emetin sangat populer namun saat ini telah ditinggalkan karena efek toksiknya. yaitu dapat menimbulkan mual muntah, diare, kram perut. nyeri otot_ takikardia, hipotensi, nyeri prekardial, dan kelainan EKG berupa Inversi getombang T dan interval QT memanjang. sedangkan aritmia dan QRS yang, melebar jarang ditemukan. Disarankan pasien yang mendapatkan obat ini dalam keadaan tirah baring dengan pemantuan EKG. Hindari penggunaan emetin bila terdapat kelainan ginjal. Jantung, otot, sedang hamil atau pada anak-anak, kecuali bila obat yang lain gagal.


 

DISENTRI BASILER (SHIGELLOSIS)

Batasan. Infeksi akut ileum terminalis dan kolon yang disebabkan oleh bakteri genus Shigella.

Epidemiologi. Infeksi Shigella mudah terjadi di tempat pemukiman padat, sanitasi jelek, kurang, air, dan tingkat kebersihan perorangan yang rendah. Di daerah endemik infeksi Shigella merupakan 10-I5% penyebab diare pada anak. Sumber kuman Shigella yang alamiah adalah manusia walaupun kera dan simpanse yang telah dipelihara dapat juga tertular. Jumlah kuman untuk menimbulkan penyakit relatif sedikit, yaitu berkisar antara 10-100 kuman. Oleh karena itu sangat mudah terjadi penularan secara fecal-oral, baik secara kontak langsung ataupun akibat makanan dan minuman yang terkontaminasi.

Di daerah tropik termasuk Indonesia, disentri biasanya meningkat pada musim kemarau di mana S.flexnerii merupakan penyebab infeksi. terbanyak. sedangkan di negara-negara Eropa dan Amerika Serikat prevalensinya meningkat di musim dingin. Prevalensi infeksi oleh S.flexnerii di negara tersebut telah menurun sehingga saat ini S. sonnei adalah yang terbanyak.

Mikrobiologi. Shigella termasuk kelompok enterobacteriuceae, yang bersifat gram negatif. anaerob fakultatif dan sangat mirip dengan Escherichia Coli. Berapa sifat yang membedakan kuman ini dengan E. coli adalah kuman ini tidak bergerak aktif, tidak memproduksi gas dalam media glukosa dan pada umumnya laktosa negatif..

Dikenal 4 spesies Shigella dengan berbagai serotipenya yaitu: S. dysenteriae (12 serotipe), S. flexnerii (14 scrotipe). S. boydii (15 serotipe) dan S. sonnei (1 serotipe). Keempat spesies Shigella itu secara berurutan disebut sebagai golongan A. B. C. dan D.

Gejala klinis terberat terjadi pada infeksi S. dysenteriae, kuman ini juga sering menyebabkan wabah di negara sedang berkembang. Sedangkan gejala klinis yang teringan adalah akibat infeksi S. sonnei.

Patofisiologi. Semua strain kuman Shigella menyebabkan disentri yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak (tidak cair). disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorphonuclear (PMN) dan darah.

Kolon merupakan tempat utama yang diserang Shigella namun ileum terminalis dapat juga terserang. Pada kasus yang sangat berat dan mematikan kuman dapat ditemukan juga pada lambung serta usus halus.

Selelah melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi cel epitel mukosa kolon dan berkembang biak di dalamnya. Perluasan invasi kuman ke sel disekitarnya melalui mekanisme cell to cell transfer. Walaupun lesi awal terjadi di lapisan epitel respons inflamasi lokal yang menyertai cukup berat, melibatkan leukosit PMN dan makrofag. Hal tersebut menyebabkan edema, mikroabses. hilangnya sel goblet. kerusakan aisitektur jaringan dan ulserasi mukosa. Bila penyakit berlanjut, terjadi penumpukan sel inflamasi pada lamina propria, dengan abses pada kripta merupakan gambaran yang utama.

S. dysenteriae, S. flexneri dan S. sonnei menghasilkan eksotoksin antara lain ShETI. ShET2. toksin Shiga, yang mempunyai sifat enterotoksik, sitotoksik, an neurotoksik. Enterotoksin tersebut merupakan salah satu faktor virulen sehingga kuman lebih mampu menginvasi sel epitel mukosa kolon dan memperberat gejala klinis.

Kuman Singella jarang melakukan penetrasi ke jaringan di bawah mukosa sehingga jarang menyebabkan bakteriemia. Walaupun demikian pada keadaan malnutrisi dan pasien imununo-compromized dapat terjadi bakteriemia. Selain itu dapat pula terjadi kolitis hemoragik dan sindrom hemolitik uremik (SHU). SHU diduga akibat adanya penyerapan enterotoksin yang diproduksi oleh kuman Shigella. Infeksi Shigella menimbulkan imunitas humoral yang protektif untuk spesies yang sama.


 

Gejala klinis. Masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari. Pada dasarnya gejala klinis Shigeleosis bervariasi. Lama gejala rerata 7 hari pada orang dewasa. namun dapat berlangsung sampai 4 minggu. Disentri basiler yang tidak diobati dengan baik dan berlangsung lama gejalanya menyerupai kolitis ulserosa. Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, rasa panas rectal, diare disertai demam yang bisa mencapai 40°C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. Pada anak-anak mungkin didapatkan demam tinggi dengan atau tanpa kejang, delirium. nyeri kepala, kaku kuduk dan letargi.

Pengidap pasca-infeksi pada umumnya berlangsung kurang dari 4 minggu Walaupun jarang terjadi telah dilaporkan adanya pengidap Shigella yang mengeluarkan kuman bersama feses selama bertahun Pengidap kronik tersebut biasanya sembuh sendiri, dan dapat mengalami gejala shigellosis yang intermiten.

Diagnosis. Perlu dicurigai adanya Shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri abdomen bawah, rasa panas rectal, dan diare. Pemeriksaan mikroskopik tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dan bahan tinja segar atau hapus rektal. Sigmoidoskopi dapat memastikan diagnosis adanya kolitis, namun pemeriksaan tersebut pada umumnya tidak diperlukan, karena menyebabkan pasien merasa sangat tidak nyaman. Indikasi untuk melakukan sigmoidoskopi adalah bila segera diperlukan kepastian diagnosis apakah gejala yang terjadi merupakan disentri atau manifestasi akut kolitis ulserosa idiopatik. Dalam keadaan tersebut, biopsi harus dikerjakan dalam waktu 4 hari dari saat gejala. Pada fase akut infeksi Shigella, tes serologi tidak bermanfaat.

Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan kolitis ulseratif. Demikian pula pemeriksaan barium enema, sigmoidoskopi, dan histopatologi juga tidak dapat membedakannya. Perbedaan utama adalah kultur Shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna setelah pengobatan dengan antibiotik yang adekuat.

Diagnosis banding

  • Salmonelosis
  • Sindrom diare karena enterotoksin E. colli
  • Kolera
  • Kolitis ulserosa

Komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat berupa komplikasi intestinal dan ekstraintestinal. Komplikasi intestinal biasanya berupa megakolon toksik, perforasi intestinal, dehidrasi renjatan hipovolemik dan malnutrisi. Sedangkan komplikasi ekstraintestinal yang telah dilaporkan cukup banyak, di antaranya adalah batuk, pilek, pneumonia, meningismus, kejang, neuropati perifer, sindrom hemolitik uremik, trombositopenia, reaksi leukemoid, dan artritis (sindrom Reiter).

Penatalaksanaan

1. Mengatasi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Sebagian besar pasien disentri dapat diatasi dengan rehidrasi oral. Pada pasien dengan diare berat, disertai dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak dapat dilakukan rehidrasi oral harus dilakukan rehidrasi intravena.

2. Antibiotik. Keputusan penggunaan antibiotik sepenuhnya berdasarkan beratnya penyakit yaitu pasien dengan gejala disentri sedang sampai berat, diare persisten serta perlu diperhatikan poly sensitivitas kuman didaerah tersebut. Beberapa jenis antibiotik yang dianjurkan adalah:

  • ampisilin 4 kali 500 mg per hari, atau
  • kotrimoksazol 2 kali 2 tablet per hari, atau
  • tetrasiklin 4 kali 500 mg per hari selama 5 hari.

Dilaporkan bahwa pada daerah tertentu di Indonesia kuman Shigella telah banyak yang resisten dengan antibiotika tersebut di atas sehingga diperlukan antibiotika lain seperti golongan kuinolon dan sefalosporin generasi III terutama pada pasien dengan gejala klinik yang berat.

3. Pengobatan simtomatik. Hindari obat yang dapat menghambat motilitas usus seperti narkotika dan derivatnya, karena dapat mengurangi eliminasi bakteti, dan memprovokasi terjadinya megakolon toksik. Obat simtomatik yang lain diberikan sesuai dengan keadaan pasien antara lain analgetik-antipiretik dan antikonvulsi.

READ MORE - KOLITIS INFEKSI

PEDIATRIC OPHTALMOLOGI


 

  1. PEMERIKSAAN MATA NEONATUS
  • Tantangan dokter mata, dokter anak, dokter keluarga
  • Gjl non spesifik, prkmbngn anak, modifikasi pemeriksaan
  • Oftalmoskop direk/indirek, portable slit lamp
  • Fenilefrin 1%; 2,5%; Siklopentolat 0,2%;1%; Tropicamide 1%
  • Optic disc, makula


     

    Inspeksi ekstenal

    • Pupil dilatasi setelah 29 mgg, rflks lambat, anisokoria 0,5mm >20%


       

      Oftalmoskopik

    • Ruang gelap,pd BBLR> cup fis(-), cob web (sarang laba"), bergmeister (kerucut), gbrn atrofi NII (abu-abu) s/d 2 thn, prdrhn retina 30 s/d 45% bbrp minggu kelahiran


       

  1. PEMERIKSAAN MATA PADA BAYI & ANAK


 

  • Visus : respons grkn, fiksasi, reaksi pupil, refleks konfergensi, grkn binokuler, prks satu per satu (mata satunya diplester), reaksi penolakan?, lht nistagmus/strabismus.


     

  • Refraksi : sikloplegia utk atasi akomodasi, siklopentolat 1% sebanyak 2 X tts selama 30 mnt sblm pmrksn; interval 5 mnt diberi atropin zalf mata 1%, 2-3 X/hr selama 2-3 hr.


     

  • 80% hiperopia, 5% miopia,15% emetropia dan 10% ggn refraksi.


     


     

    • Pemeriksaan segmen anterior dan posterior :
      • Senter, loupe, slit lamp, oftalmoskop
      • TIO, gonioskop
        • Refleks fovea (-)
        • Fundus perifer abu-abu


           

  1. KELAINAN KONGENITAL


 

I. BOLA MATA

  • Anoftalmos, kistik kongenital
  • Koloboma iris, retina, koroid
  • Kriptoftalmos, nanoftalmos, mikroftalmos


 

II. KELOPAK MATA

  • Ptosis
  • Koloboma

III. KORNEA

  • Kekeruhan kornea, megalokornea


 

IV. IRIS dan PUPIL

  • Ektopik iris (korektopia) è atas temporal
  • Polikoria
  • Koloboma iris è inferior nasal
  • Aniridia è tumor Wilms
  • Heterokromia (warna tdk sama)


 

V. LENSA

- Katarak, koloboma, sublksasi

- Rubella

- Ambliopia, komplikasi è operasi?


 

VI. SEGMEN ANTERIOR

  • Axenfeld, reiger, peter anomali
  • Glaukoma
  • Obstruksi duktus nasolakrimalis
  • 30% epifora, 6% berkelanjutan
  • VII. KELAINAN KORPUS VITREUM
    • Mittendorf, Bergmeister
    • Korpus vitreum primer hiperplastik persisten


       

  • VIII. KOROID DAN RETINA
    • Koloboma è nasal / inferior
    • Parut korioretina è toxoplasma
    • Sindroma charge, Aicardi, Goldenhar


     

    IX. SARAF OPTIKUS

    • Hipoplasi saraf optikus
    • Koloboma sentralis diskus (morning glorysyndrome)


       

    X. KELAINAN ORBITA

    • Crouzon diseases (eksoftalmos)


       

    XI. DERMOID EKSTRAOKULER

    • Dermoid kista pd superolateral sutura


 

  1. PEMERIKSAAN BAYI BUTA DGN HASIL PMRKSN MATA & NEUROLOGIK YG NORMAL
  • Amaurosis kongenital leber
  • Kebutaan korteks
  • Distrofi konus
  • Apraksia okulomotorius & perlambatan pematangan visual
  • ERG, VER
  • Neuroimaging


 

  1. MASALAH2 PASCA LAHIR

    - Infeksi

    - Benda asing

    - Refraksi

    - Strabismus

    - Reaksi alergi

    - Ggn kongenital


 

READ MORE - PEDIATRIC OPHTALMOLOGI

VISUM et REPERTUM


 

Bahasa LATIN :

  • VISA : LIHAT
  • REPERTA : LAPOR


     

Staatsblad No. 350 Thn 1937 :

LAPORAN TERTULIS YANG DIBUAT OLEH DOKTER ATAS PERMINTAAN PENYIDIK, MEMUAT HASIL PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK TERHADAP BENDA BUKTI (BAIK BERUPA KORBAN HIDUP MAUPUN KORBAN MATI) UNTUK KEPERLUAN PERADILAN

Visum et Repertum

  • UNIK, why???
  1. Bukan Terapi
  2. Membocorkan Rahasia Kedokteran


 

Landasan hukum

  • PS 120 KUHAP

(penyidik dapat meminta bantuan seorang ahli dan ahli tersebut membantu dengan pengetahuan yang sebaik-baiknya)

  • PS 133 KUHAP

(penyidik dapat meminta bantuan dokter untuk pemeriksaan kedokteran forensik)

  • PS 179 KUHAP

(dokter wajib melakukan pemeriksaan kedokteran forensik bila diminta oleh penyidik yang berwenang)


 

Tujuan Visum et Repertum

PROJUSTITIA

GUNA V et R:

- Pengganti benda bukti.

- Petunjuk untuk mendapatkan benda bukti.

- Memungkinkan hakim memanggil saksi lainnya.

KEGUNAAN YANG UTAMA BERNILAI HUKUM

  • PS 184 KUHAP TTG ALAT BUKTI YANG SAH, KET. SAKSI, KET. AHLI, SURAT, PETUNJUK, KETERANGAN TERDAKWA
  • PS 187© SURAT YANG DIBUAT OLEH AHLI BERDASARKAN KEAHLIANNYA ATAS DASAR PERMINTAAN YANG SAH


 

Syarat-syarat permintaan Visum et Repertum

1. Peminta adalah penyidik

2. PRO JUSTITIA

3. Subyek pemeriksaan manusia yg luka, keracunan ataupun mati yg diduga ada hubungan dgn tindak pidana.

4. Pemeriksa dr SpF, dr, ahli lainnya.

5. Tertulis dan jelas

6. Berlabel

7. Subyek dihormati.


 

PEMBUNUHAN ANAK SENDIRI (INFANTICIDE) ABORTION SEX CRIMINAL

Syarat penolakan & penarikan SPV

1. PASAL 134 KUHAP

2. INSTRUKSI KAPOLRI1975

KUHP pasal 222

EXHUMATIO

  • PASAL 135 KUHAP


     

    Format Visum et Repertum

  • Pembukaan        PRO JUSTITIA
  • Pendahuluan     Identitas
  • Pemberitaan         Hasil pemeriksaan

                 (objektif)

  • Kesimpulan        Pendapat pemeriksa

                (subjektif, ilmiah)

  • Penutup        sumpah, ilmiah, tandatangan, cap

    dsb


     

    SEBAB, CARA & MEKANISME Kematian / perlukaan

  • Sebab : Penyakit atau cedera /luka yang bertanggung jawab atas terjadinya kematian /perlukaan.
  • Mekanisme : Gangguan Fisiologik dan atau biokimiawi yang ditimbulkan oleh Penyebab.
  • Cara kematian : macam kejadian yang menimbulkan penyebab kematian / perlukaan.

    Yang perlu diperhatikan dalam VER

    • Gunakan bahasa Indonesia yang baku, karena VeR dipergunakan di pengadilan oleh banyak pihak yang tidak semuanya dari kalangan kedokteran.
    • Jangan sekali-kali menggunakan istilah yang hanya lazim di kalangan kedokteran Yang perlu diperhatikan
    • Karena merupakan dokumen resmi, buat di atas kertas surat resmi, ketik rapi dst.
    • Selesaikan dalam jangka waktu yang wajar.


     

    JENIS V e R

    V et R         Korban Hidup            

    (Kekerasan, Perkosaan)

    V et R         Korban Mati

    V et R         Psikiatrik


     


     


     

READ MORE - VISUM et REPERTUM

VOICE THERAPY (TERAPI SUARA)


 

PENDAHULUAN

Suara :

  • Alat komunikasi
  • Perubahan suara


     

TERAPI SUARA

Tujuan:

  • Mengubah suara yang salah
  • Mengimbangi tegang otot-otot
  • Suara nyaring diperbaiki
  • Mengatur nada
  • Memantau cara berbicara
  • Hasil suara → jernih

WAWANCARA

  • Keluhan awal
  • Penyakit-penyakit
  • Makanan dan minuman
  • Guru → waktu
  • Keluarga dan sekitarnya

MEMBEDAKAN GETARAN PITA SUARA

  • Getaran yang normal
  • Yang berkelainan
  • Meraba

PERNAFASAN

Diperlukan untuk :

  • Kepentingan ganda
  • Suara yang baik


 

JENIS PERNAFASAN

  • Pernafasan Bahu
  • Pernafasan dada
  • Pernafasan perut
  • Pernafasan campuran
    • Dada dibusungkan, perut dikembungkan – hirup udara (tarik nafas)
    • Dada dikemdorkan, perut kempis – hembus udara (keluar nafas)


 

LATIHAN PERNAFASAN

  • Sikap duduk
  • Latihan fonasi
  • Kedua tangan di punggung
  • Hirup udara (tarik nafas), perut dikembungkan
  • Hembus udara (keluar nafas), perut dikempiskan

BEDA RESPIRASI & BICARA/MENYANYI

Respirasi:

  • Otomatis
  • Menarik nafas aktif
  • Keluar nafas pasif
  • Perbandingan 1:1
  • Nafas melalui hidung
  • Bicara dan menyanyi
  • Diatur
  • Menarik dan mengeluarkan nafas aktif
  • Perbandingan 1:10
  • Nafas melalui hidung dan mulut


 

LATIHAN FONASI

Tujuan:

  • Memeriksa getaran pita suara
  • Fonasi yang benar (utk afonia)
  • Untuk penderita puberfonia
  • Latihan: 3 tahap


 

LATIHAN ROTASI/RELAKSASI KEPALA

Tujuan:

  • Mengurangi hiperfungsi suara
  • Membedakan antara otot-otot yang tegang dan yang rileks
  • Latihan: 2 tahap


 

LATIHAN MENGUNYAH

Tujuan:

  • Mengurangi tegangnya otot-otot
  • Pembukaan mulut
  • Latihan: 3 tahap


 

LATIHAN PUSH UP

Tujuan:

  • Merapatkan pita suara

Cara:

  • Tertawa atau batuk, suara spt tersendat-sendat (spasmodic phonation) lama, akan tercapai pemanjangan bunyi vowel
  • Pengembangan jari-jari
  • Mendorong kedua tangan pd meja sambil fonasi /i…./
  • Duduk di kursi mendorong kuat-kuat ke bawah sambil fonasi /i…./


 

PERNAFASAN CAMPURAN

  • Untuk bicara dan menyanyi mempunyai efek:
  • Volume pernafasan besar
  • Daya guna terarah
  • Pernafasan yang lapang
  • Latihan bicara dan suara menggunakan pernafasan campuran


 

KESEHATAN SUARA (VOICE HYGIENE)

  • Hindari berteriak atau menjerit
  • Batuk/mendehem tdk dipaksa, tetapi dg lembut
  • Tidak membuat bunyi gaduh
  • Hindari bicara di tempat yg bising. Tidak mendengar musik yg nyaring.
  • dll
READ MORE - VOICE THERAPY (TERAPI SUARA)

PERSONALITY DISORDERS (GANGGUAN KEPRIBADIAN)


 

CIRI-CIRI UMUM

  • Varian dari sifat karakter di luar rentang yang ditemukan pada sebagian besar orang
  • Tidak fleksibel
  • Maladaptif, malfungsi
  • Menyebabkan penderitaan
  • Aloplastik (mampu mengadaptasi atau mengubah lingkungan eksternal)
  • Egosintonik (dapat diterima oleh ego) à tidak cemas dengan perilaku maladaptifnya à tidak membutuhkan pengobatan
  • Onset: mulai masa remaja atau dewasa muda

MANIFESTASI PERILAKU

  • Kognisi
  • Afek
  • Fungsi interpersonal
  • Kontrol terhadap dorongan impuls

KLASIFIKASI

  • DSM IV (1994)
    • Kelompok a (paranoid, skizoid, skizotipal) à aneh & eksentrik
      • Kelompok b (antisosial, ambang, histrionik, & narsisistik) à dramatik, emosional, tidak menentu
      • Kelompok c : menghindar, dependen, dan obsesif kompulsif, ytt) à cemas & ketakutan
  • ICD -10 (1992) / PPDGJ – III (1993): Agak berbeda

ETIOLOGI

  • Faktor genetika
  • Faktor temperamen
  • Faktor biologis
  • Faktor psikoanalitik

G.K. PARANOID

  • Gambaran umum :
    • Kecurigaan & ketidakpercayaan
    • Menolak tanggungjawab, melempar tanggungjawab
    • Bermusuhan, mudah tersinggung, & marah
    • Fanatik, pengumpul keadilan, cemburu patologis, aneh
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
    • Umumnya menetap seumur hidup
    • Tanda dari skizofrenia
    • Membaik

G.K. SKIZOID

  • Gambaran umum :
  • Penarikan sosial
  • Tidak suka berinteraksi dengan orang lain
  • Eksentrik, terisolasi, kesepian
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
  • Lama tapi tidak selalu seumur hidup

G.K. SKIZOTIPAL

  • Gambaran umum :
  • Sangat aneh, pikiran magis, gagasan / ide aneh & menyangkut diri sendiri
  • Waham dan derealisasi
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
  • 10% bunuh diri
  • Berkembang menjadi skizofrenia

G.K. ANTISOSIAL

  • Gambaran umum :
    • Tindakan antisosial, kriminal
    • Ketidakmampuan mematuhi norma sosial
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
    • Sudah berawal dari masa kanak dan remaja
    • Gejala menurun dengan bertambahnya usia
    • Banyak yang menderita:
    • Gangguan somatisasi & keluhan fisik multipel
    • Gangguan depresif, gangguan mental & perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

G.K. AMBANG

  • Gambaran umum :
    • Batas neurosis & psikosis
    • Afek/mood, perilaku, hub. Objek, citra
      diri à tidak stabil
    • Nama lain:Skizofrenia ambulatorik; As if personality; Skizofrenia pseudo-neurotik; Karakter psikotik
    • PPDGJ – III: gangguan kepribadian yang tidak stabil secara emosional
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
    • Cukup stabil
    • Tidak ada bukti berkembang ke skizofrenia
    • Insidensi tinggi mengalami episode depresi

G.K. HISTRIONIK

  • Gambaran umum :
    • Dramatik, ekstrovert, emosional (flamboyan)
    • Hubungan kurang erat, dangkal, kurang lama
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
    • Gejala berkurang dengan bertambahnya usia
    • Pencari sensasi
    • Mungkin mengalami masalah dengan hukum, penyalahgunaan zat

G.K. NARSISISTIK

  • Gambaran umum :
  • Meningkatnya rasa kepentingan diri
  • Perasaan kebesaran yang unik
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
  • Kronis, sukar diobati
  • Lebih rentan terhadap krisis kehidupan di usia pertengahan dibanding kelompok lain
  • G.K. MENGHINDAR
  • Gambaran umum :
    • Sangat peka terhadap penolakan
    • Pemalu namun sebenarnya ingin sekali berteman
    • Kompleks inferioritas
    • Memerlukan jaminan yang kuat dan penerimaan yang tidak lazim
    • PPDGJ - III : gangguan kepribadian cemas
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
    • Tergantung ada tidaknya jaminan / perlindungan
    • Sering memiliki riwayat atau berkembang menjadi fobia sosial

G.K. DEPENDEN

  • Gambaran umum :
  • Orang lain bertanggungjawab, tidak mampu sendiri
  • Freud : dimensi ketergantungan oral
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
  • Sulit dalam pekerjaan, risiko menderita depresi berat
  • Prognosis : cukup baik

G.K. OBSESIF-KOMPULSIF

  • Gambaran umum :
  • Pola perfeksionisme & infleksibilitas
  • PPDGJ - III : gangguan kepribadian anankastik
  • Perjalanan penyakit & prognosis :
  • Bervariasi & tidak dapat diramalkan
  • Tergantung jenis pekerjaan & lingkungan


     

READ MORE - PERSONALITY DISORDERS (GANGGUAN KEPRIBADIAN)

KONSEP DASAR PUSKESMAS


 

  • Puskesmas unit pelaksana teknis dinkes kab/kota menyelenggarakan
    pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja
  • Unit pelaksana tingkat pertama
  • Meningkatkan kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang→derajat kesehatan optimal
  • Wilayah kerja batas administasi kecamatan bila lebih satu Puskesmas pembagian wilayah konsep wilayah (desa atau kelurahan)


 

Visi dan Misi

  • Visi : kecamatan Sehat agar tercapai Indonesia Sehat
  • Kecamatan sehat : gambaran masy masa depan yang ingin dicapai→
    lingkungan/ perilaku sehat memiliki kemampuan menjangkau pelayanan kesehatan bermutu adil dan merata →derajat kesehatan yang setinggi-tingginya


     

    Misi

    1. Pembangunan berwawasan kesehatan

    2.Kemandirian hidup sehat

    3.Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan,keterjangkauan pelayanan
    kesehatan sesuai standar

    4.Memelihara dan meningkatkan Kesehatan perorangan,keluarga, Masyarakat dan lingkungan

    Fungsi

    • Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
    • Pusat pemberdayaan masyarakat, pemberdayaan perorangan,keluarga masyarakat sesuai kondisi,situasi dan sosial budaya
    • Pusat pelayanan kesehatan strata pertama,terpadu,menyeluruh.
      perorangan→penyembuhan,pemulihan kesehatan pribadi ( rawat jalan/inap ) masyarakat →promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, keluarga berencana


     

    Struktur Organisasi

    • Kepala Puskesmas →eselon III B
    • Unit tata usaha : data, informasi, perencanaan dan penilaian,keuangan
    • Unit pelaksana teknis fungsional PKM, upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan perorangan
    • Jaringan pelayanan Puskesmas, unit pustu,pusling,bidan desa,polindes


     

    Tata kerja

    • Berkoordinasi dengan kecamatan
    • UPT dinkes kabupaten/kota
    • Mitra pelayanan kesehatan strata pertama yang dikelola swasta
    • Penyelenggaraan rujukan dan memantau kegiatan dalam menjalin
      kerjasama dengan upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat
    • Jaringan pelayanan kesehatan Rujukan :
      Balai kesehatan masyarakat
      Balai pengobatan penyakit paru-paru
      Balai Kesehatan Mata Masyarakat
      Balai Kesehatan Olah raga Masyarakat
      Balai Kesehatan Jiwa Masyarakat
      Balai Kesehatan Indra Masyarakat
      Rumah sakit kabupaten dan kota


     

    Badan Penyantun Puskesmas

    • Organisasi menghimpun tokoh tokoh masyarakat peduli kesehatan yang berperan sebagai mitra kerja PKM menyelenggarakan upaya pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.
    • Fungsi :
      • to serve : melayani pemenuhan kebutuhan pembangunan kesehatan Puskesmas
      • to advocate : memperjuangkan kepentingan kesehatan dan keberhasilan pembangunan kesehatan Puskesmas
      • to watch :

    melaksanakan tinjauan kritis dan memberikan masukan tentang kinerja Puskesmas

    Upaya Kesehatan Wajib

  1. Upaya Promosi Kesehatan
  2. Upaya Kesehatan Lingkungan
  3. Upaya kesehatan Ibu/Anak/KB
  4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
  5. Upaya Pencegahan & pemberantasan Penyakit Menular
  6. Upaya Pengobatan


 

Upaya Kesehatan Pengembangan

1. Upaya Kesehatan Sekolah

2. Upaya kesehatan Olah Raga

3. Upaya kesehatan Kerja

4. Upaya ksehatan Gigi dan Mulut

5. Upaya kesehatan Jiwa

6. Upaya kesehatan Mata

7. Upaya kesehatan Usia Lanjut

8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

9. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

Pelayanan Penunjang :
1. Upaya laboratorium medis
2. Upaya laboratorium masyarakat
3. Upaya pencatatan dan pelaporan

Azas Penyelenggaraan

1. Azas Pertanggungjawaban Wilayah

2. Azas Pemberdayaan Masyarakat
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak : Posyandu,Polindu, Bina Keluarga Balita (BKB)

Upaya Pengobatan : Posyandu, Pos Obat Desa ( POD )

Azas Penyelenggaraan

  • Gizi : keluarga sadar gizi (kadarzi), panti pemulihan gizi , Posyandu
    UKS : dokter kecil, saka bakti husada , Pos kesehatan Pesantren (poskestren)

    Lingkungan : Kelompok pemakai air ( Pokmair ), DPKL : Desa Percontohan Kesehatan Lingkungan

  • Usia lanjut : posyandu Usila, panti wreda
    Kesehatan Kerja : Pos UKK , pos upaya kesehatan kerja
    Kesehatan Jiwa : Posyandu, TPKJM (Tim Pelaksana Kesehatan Jiwa Masyarakat)
  • Pembinaan Pengobatan Tradisional : Taman Obat Keluarga (Toga),
    pembinaan pengobat tradisional ( Battra ).
    Upaya Pembiayaan jaminan kesehatan: dana sehat, tabungan ibu hamil(Tabulin), mobilisasi dana keagamaan


 

Azas keterpaduan

  • Lintas program : manajemen terpadu balita sakit (MTBS), keterpaduan KIA dengan gizi, P2M, promosi kesehatan dan pengobatan.
    UKS : kesling dan promosi kesehatan, kesehatan gigi,kesehatan reproduksi remaja,kesehatan jiwa , pengobatan
  • Puskesmas keliling: keterpaduan pengobatan dengan KIA dan Keluarga Berencana , gizi, promosi kesehatan,kesehatan gigi
  • Posyandu : keterpaduan KIA dan KB, gizi,P2M, kesehatan jiwa, promosi kesehatan


 

Keterpaduan lintas sektoral

  • UKS : keterpaduan sektor kesehatan dengan camat,lurah/kepala desa,
    pendidikan,agama.
    Upaya Promosi kesehatan : keterpaduan sektor camat, lurah, kades, pendidikan, agama, pertanian
    KIA : keterpaduan sektor kesehatan PKK.PLKB,Ormas,organisasi profesi
  • Gizi : keterpaduan sektor kesehatan, dengan pertanian, pendidikan,agama, koperasi dunia usaha,PKK,PLKB
    Pembiayaan dan jaminan kesehatan : dunia usaha,tenaga kerja, Ormas
    koperasi,camat,lurah/kades
    UKK : keterpaduan dengan sektor dunia usaha,tenaga kerja,camat,lurah


 

Azas Rujukan

  • Rujukan : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab timbal balik atas kasus penyakit/masalah kesehatan, dapat bersifat:
    horizontal, vertical, intern, ekstern

Azas Rujukan

  • Rujukan kesehatan perorangan: penanggulangan kasus penyakit
  • Kasus :diagnostik,pngobatan, operasi
  • Spesimen : laboratorium lebih lengkap
  • Pengetahuan : mendatangkan tenaga pembimbing petugas Puskesmas,
    menyelenggarakan pelayanan medik di Puskesmas


 

Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat

  • Masalah kesehatan masyarakat : KLB pencemaran lingkungan dan bencana
    dibedakan atas 3 macam :
  1. Sarana dan logistic :

peminjaman: peralatan fogging, alat laboratorium kesehatan, audio visual

bantuan:obat,vaksin,

bahan makanan dan bahan-bahan habis pakai

2. Rujukan tenaga :
Tenaga ahli penyelidikan KLB, bantuan masalah hukum kesehatan
gangguan kesehatan karena bencana alam

3. Rujukan Operasional :
menyerahkan sepenuhnya penyelesaian masalah kesehatan masyarakat ( UKS, pemeriksaan contoh air,kesehatan jiwa ) kepada dinas kesehatan kabupaten/kota, karena puskesmas tidak mampu

Manajemen Puskesmas

  • Rangkaian kegiatan secara sistematik untuk menghasilkan keluaran Puskesmas yang efektif dan efisien.
  • Kegiatan sistematis membentuk fungsi- fungsi manajemen :
    1. Perencanaan
    2. Pelaksanaan dan Pengendalian
    3. Pengawasan dan Pertanggung
    jawaban


     

    Perencanaan

    • Proses penyusunan rencana tahunan Puskesmas sesuai masalah kesehatan
      • Rencana tahunan upaya kes. Wajib menyusun usulan kegiatan dalam bentuk matriks( Gantt Chart ) rinciankegiatan, tujuan,sasaran,volume,waktu lokasi serta perkiraan biaya tiap kegiatan, pertemuan perencanaan.

    - Usulan kegiatan ke dinas kesehatan kabupaten/kota untuk pembiayaannya

    - Rencana pelaksanaan kegiatan (POA): bentuk matriks ( Gantt Chart )

    kegiatan,sasaran,target,volume,rincian pelaksanaan, lokasi, tenaga, jadwal dll

    2.Perencanaan Upaya Kes.Pengem bangan Survei Mawas Diri, Delbecq Technique (pengumpulan data untuk → masalah)

    Survei Mawas Diri

    • Kegiatan pengumpulan data mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi,serta potensi yang dimiliki untuk mengatasi masalah tersebut
    • Tahapan : pengumpulan data primer atau sekunder, pengolahan data, penyajian data, berupa data: masalah atau potensi


     

    Delbecq Technique

    • Perumusan masalah dan identifikasi potensi melalui kesepakatan kelompok
      orang yang memahami masalah tadi
    • Tahapan :

    pembentukan tim

    menyusun daftar masalah
    menetapkan kriteria penilaian masalah
    menetapkan urutan prioritas masalah berdasarkan kriteria penilaian

    Musyawarah Masyarakat

    • Pertemuan masyarakat : para pemimpin (formal/informal),

      anggota masyarakat merumuskan prioritas masalah kesehatan
      dan upaya pemecahannya

    • Tahapan : pemaparan daftar masalah kesehatan dan potensi yang dimiliki
      membahas dan melengkapi urutan prioritas masalah, potensi penyelesaian
      masalah, merumuskan cara pemecahan


     

    Pelaksanaan dan Pengendalian

    • Proses penyelenggaraan, pemantauandan penilaian rencana tahunan PKM :
    • Pengorganisasian : pembagian habis semua program kerja Gantt Chard : nama petugas, upaya kegiatan,sasaran,target, jadwal,lokasi penggalangan kerjasama lintas sektor dan lintas program (lngsung/tidak )


     

    Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)

    • Penyediaan informasi untuk membantu proses pengambilan keputusan dalam melaksanakan manajemen Puskesmas dalam mencapai sasaran kegiatannya
    • Sumber informasi :
      SP2TP, survey lapangan, laporan lintas sektor
      laporan sarana kesehatan swasta


     

    Kinerja Puskesmas

    • Cakupan ( coverage )
    • Mutu ( quality ) :
      standar dan pedoman peralatan
      ketenagaan,pengobatan rasional
      manajemen obat,teknis pelayanan
    • Biaya ( cost )
    • Masalah/ hambatan penyelenggaraan kegiatan Puskesmas


     

    Lokakarya Mini Bulanan
    Lokakarya Mini Pertama

    • Pertemuan setiap bulan di Puskesmas dihadiri seluruh staff Puskesmas, Puskesmas pembantu,bidan desa dipimpin oleh Kepala Puskesmas
    • Tahapan :
      masukan : Penggalangan tim kerja informasi tentang : kebijakan,program dan konsep baru, informasi tentang tatacara penyusunan POA Puskesmas

    Lokakarya Mini Pertama

    • proses : iventarisasi kegiatan Puskesmas

      Analisis beban kerja tiap petugas pembagian tugas baru, daerah binaan penyusunan POA Puskesmas tahunan

    • keluaran: POA Puskesmas tahunan kesepakatan bersama (dianggap perlu)


     

    Lokakarya Mini Bulanan

    • Masukan :
      laporan hasil kegiatan bulan lalu
      informasi mengenai :
      hasil rapat dinas kabupaten / kota, hasil rapat tingkat kecamatan, kebijakan program dan konsep baru
    • Proses :
      analisis masalah dan hambatan, analisis sebab masalah untuk mutu kepatuhan pada standar pelayanan, merumuskan alternatif pemecahan
      masalah .
    • Keluaran :
      Rencana kerja bulan yang baru (depan)


     

    Lokakarya Mini Tribulanan

    • Pertemuan setiap 3 bulan sekali di Puskesmas dihadiri instansi lintas sektor tingkat kecamatan, Badan Penyantun Puskesmas (BPP), staf Puskesmas dan jaringannya
      dipimpin oleh camat
      • Tahapan : lokakarya pertama
        masukan : penggalangan tim yang dilakukan melalui dinamika kelompok
        informasi tentang :
        program lintas sektor
        program kesehatan
        kebijakan,program dan konsep baru
      • Proses :

    * inventarisasi peran bantu tiap sector

    * analisis masalah peran bantu tiap sektor
    * pembagian peran tiap sektor

    • Keluaran : kesepakatan tertulis sektor terkait dalam mendukung program kesehatan
      dan pemberdayaan masyarakat


     

    Lokakarya Mini Tribulan Rutin

    • Masukan :
      laporan kegiatan pelaksanaan program kesehatan / dukungan sektor terkait
      inventarisasi masalah/ hambatan dari masing-masing sektor dalam pelaksanaan program kesehatan pemberian informasi baru
    • Proses :
      analisis hambatan dan masalah : pelaksanaan program kesehatan
      dukungan dari masing-masing sektor
      merumuskan penyelesaian masalah
    • Keluaran :
      * Rencana kerja tribulan yang baru
      * Kesepakatan bersama ( kalau perlu)


     

    Pengawasan dan Pertanggungjawaban Puskesmas

    • Pengawasan :
      internal : atasan langsung
      eksternal : masyarakat,
      dinas kesehatan kab/kota,
      nstitusi terkait.
      * Aspek administrasif, keuangan dan teknis pelayanan.
      * Ada penyimpanganpembinaan


     

    Pertanggungjawaban

    • Kepala Puskesmas membuat laporan pertanggungjawaban tahunan tentang pelaksanaan kegiatan,perolehan dan
      penggunaan berbagai sumberdaya termasuk keuangan.
    • Laporan disampaikan ke dinkes kab. dan kota, ke masyarakat melalui Badan Penyantun Puskesmas


     

    Pembiayaan

    • Pemerintah :Pusat,provinsi,kabupaten dan kota.
      Dana pembangunan gedung,peralatan, dan pengadaan obat-obatan.
      Dana anggaran rutin: gaji, barang habis pakai,biaya operasional
    • Pendapatan Puskesmas : retribusi

    Manajemen Rumah Sakit

    • Ciri khas rumah sakit :
    • Banyak macam dan jenis professional
    • Kecenderungan otonom dan mandiri
    • Ada pelayanan gawat darurat
    • Pelayanan 24 jam terus menerus
    • Selalu ada dokter jaga


     


    Ciri-ciri manajemen RS

    • Mempunyai visi dan misi jelas
    • Azas keterpaduan, kepedulian,keadilan
    • Orientasi tujuan
    • Keterbukaan
    • Kepemimpinan merupakan salah satu faktor yang dominan


     

    Perencanaan

    • Dapat diukur dan dicapai
    • Realistik
    • Tersusun sistematik
    • Berorientasi waktu


     

    Pembagian kerja

    • Standar prosedur
    • uraian tugas dan fungsi
    • Nilai nilai standar


     

    Koordinasi

    • Menumbuhkan kesatuan tindakan
    • Menghindari perasaan yang satu lebih penting dari yang lain
    • Menumbuhkan rasa solidaritas
    • Menghindari pengkotak-kotakan di antara para ptugas


     

    Pengawasan

    • Mendeterminasi yang telah dikerjakan
    • Evaluasi prestasi kerja
    • Melakukan tindakan korektif
    • Diharapkan hasil kerja sesuai dengan yang telah direncanakan sejak awal
    • Hasil akhir pelayanan RS : pemerataan efisiensi dan berkualitas


     

    Tugas Rumah Sakit

    • Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan yang mengutamakan kuratif dan rehabilitatif dilakukan secara
      terpadu dengan upaya promotif dan preventif serta melaksanakan upaya
      rujukan.


     

    Fungsi Rumah Sakit

    • Menyediakan dan menyelenggarakan :

      - upaya pelayanan medik

      - penunjang medik

      - promosi (peningkatan) kesehatan

      - upaya pelayanan pencegahan

    • Tempat diklat untuk tenaga medik dan paramedic
    • Pengembangan/penelitian Iptekdok


     

    Fungsi sosial RS

    • Rumah sakit pemerintah harus menyediakan fasilitas bagi penderita miskin sekurang-kurangnya 75 % dari kapasitas tempat tidur yang tersedia
    • Pembiayaan bagi penderita miskin dikelola melalui asuransi kesehatan
      (Askesmin)


     

    Pasar bebas dan globalisasi

    • Pelayanan rumah sakit berorientasi pada kepuasan pelanggan
    • Keterbatasan sumber daya bukan hambatan untuk mencapai produk pelayanan yang bermutu dan efisien
    • Peran organisasi profesi sangat penting untuk peningkatan mutu sumber daya manusia


     

    Kepuasan pelanggan

    • Pelanggan dapat menentukan agenda tindakan
    • Pelayanan yang bermutu
    • Informasi mudah diperoleh dan jelas
    • Dominasi dalam penentuan keputusan


     

    Pelayanan prima rumah sakit

    • Pemanfaatan teknologi tepat guna dan deferensiasi teknologi maju agar tercipta profesional yang komitmen pada visi rumah sakit
    • Efisiensi proses pelayanan rumah sakit
    • SDM sebagai aset rumah sakit harus
      perlu dikembangkan


     

    Manajemen perubahan

    • Perubahan dapat terjadi setiap saat
    • Cara perpikir dan bertindak yang realistik dan spesifik
    • Paradigma sehat yang berorientasi pada penderita


     

    Faktor ekstern mempengaruhi sistem RS

    • Sistem Kesehatan Nasional
    • Peraturan pemerintah
    • Perkembangan IPTEKDOK
    • Situasi moneter dan keuangan negara


     

    Pembiayaan Rumah Sakit

    • Ongkos (cost) , penerimaan (revenue)

    Cost:
    1. Total Fixed Cost ( TFC ) :
    ongkos tetap total yang dibayar
    berapapun tingkat outputnya.
    TFC tetap disetiap tingkat output.

    è Sewa gedung, penyusutan, bunga bank, Listrik,air,telpon (biaya beban).

    2. Total Variable Cost (TVC)

    • Jumlah ongkos berubah
    • Berubah sesuai tinggi rendahnya output yang diproduksi.
    • Pasien meningkat biaya naik.
    • Makanan harian pasien.
    • Upah ( lembur,insentif ).
    • Pemakaian air,listrik,telpon,obat


     

    Total cost ( TC )

    • Jumlah ongkos tetap dengan ongkos variabel.
    • TC = TFC + TVC


     

    Average Fixed Cost ( AFC )

    • Ongkos tetap rata-rata yang dibebankan pada setiap unit cost.
    • AFC = TFC : Q
      Q = tingkat output
    • Average Variable Cost AVC ):
      = TVC : Q
      Ongkos variabel rata-rata yang dibebankan pada setiap output


     

    Average Total Cost ( ATC )

    Ongkos total rata-rata adalah ongkos produksi dari setiap unit output yang dihasilkan.

    ATC = TC : Q


    Marginal Cost (MC) : ongkos marginal
    adalah kenaikan dari total cost yang diakibatkan diproduksinya tambahan satu unit output.

    Penerimaan ( Revenue )

    • Total Revenue ( TR ) :
      penerimaan total produsen dari hasil penjualan outputnya.
    • TR = Q X Pq (Pq = harga jual output)
    • Average Revenue adalah penerimaan produsen per unit output yang dijual.
    • AR = TR : Q = QXPq :

      Q = Pq = harga jual output per unit (Pq)

    Indikator Mutu Pelayanan
    Tingkat Efisiensi Rumah Sakit

    • Unit cost untuk rawat jalan
    • Jumlah penderita kena dekubitus
    • Jumlah penderita jatuh dari bed
    • BOR: Bed Occupancy Rate
    • TOI: Turn Over Interval
    • ALOS: Averrage Length of stay
    • BTO : Bed Turn Over


     

    Indikator mutu yang berkaitan dengan tingkat kepuasan pasien

    • Jumlah keluhan dari pasien/ keluarga
    • Surat kaleng
    • Surat pembaca di Koran
    • Surat masuk di kotak saran
    • Survei tingkat kepuasan pengguna jasa pelayanan rumah sakit.


     

    Indikator cakupan pelayanan Rumah Sakit

    • Jumlah/persentase kunjungan rawat jalan/inap menurut jarak RS dengan asal pasien.
    • Jumlah pelayanan dan tindakan medik: jumlah tindakan pembedahan, jumlah kunjungan SMF spesialis.


     

    Bed Occupacy Rate

    • Persentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu.
    • Jumlah hari perawatan rumah sakit dalam waktu tertentu dibagi jumlah tempat tidur kali jumlah hari dalam
      satu satuan waktu kali 100 %
    • Memberi gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur RS


     

    Bed Turn Over

    • Frekuensi pemakaian tempat tidur dalam satuan waktu (per tahun) tempat tidur rumah sakit.
    • Jumlah pasien keluar RS ( hidup+mati) dibagi dengan jumlah tempat tidur.
    • Indikator ini → gambaran tingkat pemakaian tempat tidur rumah sakit

    Average Length of Stay

    • Rata-rata lamanya perawatan seorang pasien.
    • Jumlah hari perawatan pasien keluar rumah sakit dibagi dengan jumlah pasien keluar rumah sakit(hidup+mati)
    • Indikator gambaran tingkat efisiensi manajemen pasien di sebuah RS, mengukur mutu pelayanan .


     

    Turn Over Interval

    • Rata-rata hari tempat tidur tidak ditempati dari saat ke saat sampai terisi berikutnya.
    • (Jumlah tempat tidur X hari) – hari perawatan RS dibagi dengan jumlah pasien keluar ( hidup + mati ).
    • Indikator gambaran tingkat efisiensi pengunaan tempat tidur.


     

    Pemanfaatan oleh masyarakat

    • Contact rate :
      total pasien keluar (hidup+mati) dibagi dengan jumlah populasi X 100 %.
    • Hospitalization rate :
      total hari rawat dibagi dengan jumlah populasi X 100 %.


     

    Pemanfaatan oleh masyarakat

  • Out patient Rate :
    total kunjungan (baru+lama) dibagi jumlah populasi X 100 %.
  • Emergency Out Patient Rate :
    total kunjungan pasien gawat darurat dibagi jumlah populasi X 100 %


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     

READ MORE - KONSEP DASAR PUSKESMAS

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS (CTEV)


 

DEFINISI


 

Deformitas kongenital pada kaki yang terdiri dari:

  • Aduksi & supinasi forefoot
  • Varus pada tumit
  • Equines
  • Deviasi medial kaki


     

INCIDENCE

  • Incidence :    2 : 1000 live births
  • Bilateral involvement : 50 %
  • Side : right > left
  • Sex :     male : female = 2 : 1


 

ETIOLOGY

GENETIC FACTORS

  • Siblings : 30 fold increase in risk.
  • Monozygotic twins : 32,5 %
  • Family history : + in 24,4 %

    HISTOLOGIC ANOMALIES

  • Increased of type I : II muscle-fiber ratio

    7 : 1 (N 1 : 2)

  • Primary germ plasm defect of bone : talus never develop into normal size & shape
  • Increased collagen synthesis

    VASCULAR ANOMALIES

  • Hypoplasia or absence of anterior tibial artery

    ANOMALOUS MUSCLES

  • Anomalous flexor muscle in the calf
  • Accessory soleus muscle

    INTRAUTERINE FACTORS

  • Interruption in development of normal foot.
  • Oligohydramnion
  • Mechanical theory : deformed posture in utero

    NEUROMUSCULAR THEORY

  • Deformity is sequelae of neuromuscular imbalance
  • PHYSICAL EXAMINATION

    GENERAL

  • Examine entire body for other associated anomalies     orthopaedic check list
  • Associated anomalies : dwarfism, spina bifida, myelomeningocele, arthrogryposis
  • Performed : initially & on evaluation
  • Position : knee in 90 of flexion
  • Inspection : torsional alignment, varus/valgus, overall size & shape of leg, ankle, foot.


 

PHYSICAL EXAMINATION

DEFORMITIES

  • Affected foot is shorter & wider.
  • Ankle        equines
  • Heel        inverted
  • Forefoot    adducted & supinated
  • Atrophy of calf muscles
  • Medial displacement of navicular & calcaneus
  • Talus : head & neck deviated medially
  • Rotation of talocalcaneal joint
  • Bean-shaped at plantar
  • Varus/valgus position of heel
  • Forefoot supination : in relation to midfoot

RADIOLOGY

Difficult, because

  • Difficult to position the foot
  • Ossific nuclei do not represent the true shape
  • Only talus, calcaneus & metatarsal are ossified (< 1 yo)
  • Rotation distorts the measured angle
  • Position : foot in weight-bearing (AP view) ; foot in maximum dorsiflexion (lateral view)

CLASSIFICATION

By etiology

  • Neurologic
  • Teratologic
  • Idiopathic

By severity :

  • mild, moderate, severe.
  • flexible, rigid, resistant.


 

NON OPERATIVE TREATMENT

  • Principle : stretching & manipulation
  • Basis : correction of deformity through production of plastic deformation of shortened ligaments & tendons
  • By serial manipulation & cast immobilization
  • Correction by gentle stretching & place the shortened tissues under tension
  • Technique :
    • Kite & Lovell technique
    • Ponseti technique
    • Longitudinal traction to the foot.
    • Reduction of talonavicular joint
    • Correction of forefoot adduction
    • Correction of heel varus
    • Correction of hindfoot equines

IMMOBILIZATION & INTERVAL

  • Cast : above/below knee, foot is in external rotation
  • Cast change & remanipulation : weekly
  • Duration of correction : 2 – 4 months
  • Post correction : casting for 2 – 4 weeks
  • Then : bracing
  • Kite & Lovell : Phelps splint until 10 yo.
  • Ponseti : Denis Browne bar until 2 –4 yo


 

OPERATIVE TREATMENT

PREOPERATIVE ASSESSMENT

  • To determine residual deformity.
  • If all components (+) : full posteromedial plantar lateral release.
  • Persistent equinus : posterior release.

AGE

  • Two options
    • Early : 3 – 6 mo.
    • Late : 9 – 12 mo.

EARLY

  • Great deal of growth in foot
  • Lot of remodelling potential

LATE

  • Pathoanatomy is more obvious & components are larger        surgery is easier to perform
  • Start to walk        early WB to prevent recurrence of deformity

SIZE OF FOOT (SIMONS) : > 8 cm


 

COMPLICATIONS

  • Recurrence
  • Overcorrection
  • Stiffness
  • Pain


 

READ MORE - CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS (CTEV)

AUTISM SPEKTRUM DISORDERS (GANGGUAN SPEKTRUM AUTISME)


 

INTRODUCTION

  • Autism is a behaviour disorder.
  • It is a Central Nervous System disease with the

    unknown etiology(ies)

  • There is growing clinical as well as genetics evidence that

    the pathway in CNS

    • are aberrant.
    • The incidence is increasing logarithmically
    • At present a worldwide epidemic of autism exists


 

ASD :

1. Asperger's syndrome

2. Atypical autism

3. Pervasive Development Disorder

Unspecified (ICD-10)(PDD-NOS DSM-IV)


 

ETILOGY

1. Genetic

2. Pre, peri and post natal

3. Neuro-anatomic model

4. Neuro-chemicals

5. Immunologic

6. Viral infections


 

EARLY DIAGNOSIS

  • Under the age of two years
  • Means early intervention
  • Best results if given before 5-years of age
  • The earlier the better


     

DIAGNOSIS

Shared the following characters:

1. Qualitative impairment in social interaction


à as shown by :

  • the use of non verbal behaviors such as eye gaze

    and body posture to regulate social interaction,

  • a failure to develop peer relationships
  • a lack of spontaneous showing and sharing interests
  • a lack of social emotional reciprocity

2. Qualitative impairments in social communication


à as shown by:

  • a delay in language development without nonverbal compensation
  • problems in initiating and sustaining conversations;
  • stereotyped use of language
  • lack of varied and imaginative of imitative play

3. Restrictited repertoire of interests,behaviours and activities


à as shown by:

  • an abnormal over-focus on particular topics
  • an adherence to non-functional routines or rituals,
  • repetitive
  • stereotyped motor mannerisms
  • preoccupation with part of objects rather than the whole.


 

PARENTAL CONCERNS RELEVANT TO AUTISM

A. Communication concerns

. Does not respond to name

. Cannot telll me what she/he want

. Language is delayed

. Does niot follow directions

. Appear deaf at times

. Seems to hear sometimes but not others

. Does not point or wave bye-bye

. Used to say a few words but now does not

B. Behavioural concerns

. Tantrum

    . Is hypereactive/uncooperative or oppositional

    . Does not know how to play with toys

    . Gets stuck on things over and over

    . Toe-walks

    . Has unusual attachments to toys (holding certain object)

    . Lines things up

    . Is over sensitive to certain sounds or textures

    . Has odd movement patterns


 

4. Absolute indications for immediate further evaluation

. No babbling by 12 months

. No gesturing (pointing, waving bye-bye, etc) by 12 months

. No single word by 16 months

. No two-word spontaneous (and not just echolalic) by 24 months

. ANY lost of ANY language or social skills at ANY age


 

A multidisipinary approach to diagnostic assessment is required. The teams varies across centres, but commonly includes:

  • Neuro-paediatrician
  • Child-psychiatrist
  • Clinical psychologist
  • Speech and Language therapist
  • Occupational therapist
  • Physiotherapist

The informations necessary for a diagnosis includes:

  • detailed development history
  • parents' descriptions of the everyday behaviour and activities of the child
  • direct assessment of the child's social interaction style and communicative and intellectual function.


 

RECOMMENDATIONS FOR INVESTIGATIONS

1. Routine Investigations for all cases

    - Speech and language assessment

    - Cognitive / developmental assessment

    - Basic neurological examination

    - Fragile-X and basic chromosome screen (low IQ and dysmorphic cases)

    - Wood light

    - Hearing test (BERA)

    - EEG

2. Additional test (to be conducted only when indicated)

        - Sleep EEG

        - Full neurological examination

        - Brain imaging (Ct-scan,MRI)

        - Metabolic / immunological tests

        - Fulll chromosome screen

        - Lead screening


 

MANAGEMENT

- Maximize the child's social , communicative and intellectual

functioning.

- Whatever the underlying approach, structure and an

emphasis on developing communication skills are

important aspects of the preschool and school curriculum

for children with ASD

- Behavioural interventions are needed to reduced

repetitive, stereotyped, self injurious and chalanging

behaviours.


 

Medication :

Current pharmacological treatment does not treat the cores features of ASD

. Neuroleptics (fluoroperazine and haloperidol)

stereotyped and hyperactivity

SE : dystonic reaction and drowsiness

. SSRIs

Adolescents and adult with Aspergers' syndrome

. Clomipramine, 5-HT uptake inhibitor

obsessional and compulsive behavours


 

READ MORE - AUTISM SPEKTRUM DISORDERS (GANGGUAN SPEKTRUM AUTISME)

ANESTESI BEDAH DARURAT


 

Pada umumnya masalah yang dihadapi :

  • Keterbatasan waktu untuk evaluasi pra anestesia yang lengkap
  • Pasien sering takut & gelisah
  • Lambung sering berisi cairan & makanan
  • Sistim hemodinamik sering terganggu
  • Menderita cedera ganda


 

Kelainan yang harus di bedah kadang2 belum diketahui dengan jelas

Riwayat sebelum sakit sering tidak diketahui

Komplikasi/penyakit yang ada kadang2 tidak diobati dengan baik sebelum pembedahan

Persiapan umum :

  • Tenaga
  • Alat :
    • EKG
    • Tensimeter
    • Kateter vena sentralis
    • Kateter urine
    • Kateter intravena
    • Termometer
  • O2
  • Obat anestesi/cairan


     

    Evaluasi penderita pra anestesi/pra bedah :

    • Jalan napas à Apabila tidak baik : tindakan ABC
    • Sirkulasi/kardiovaskuler :
    • Nadi
    • TD
    • Pengisian vena sentral, vena perifer dan kapiler
    • EKG


     

    Neurologi : Kesadaran penderita

    Cedera kepala : TIK me↑

    Cedera tulang belakang : transportasi penderita diperhatikan → hati-hati fraktur lebih jelek → gangguan fungsi neurologis berat

    Cedera muka & leher :

    Pernapasan à Kalau perlu intubasi dalam keadaan sadar atau trakeostomi

    Cedera thorax :

    • Efusi pleura
    • Hemothorax


     

    Cedera abdominal : Perdarahan

    Cedera tulang :

    • Luka terbuka
    • Perdarahan


     

    Problema anestesi :

    • Jalan napas
    • Hipovolemia
    • Hipoksia
    • TIK me↑
    • Isi lambung penuh
    • Perdarahan → transfusi darah yang banyak


     

    Persiapan penderita :

    • Kurangi rasa takut dan gelisah
    • Sebaiknya kelainan penyakit yang menyertai diobati dulu sebelum di anestesi/operasi. Hal ini disesuaikan dengan waktu yang ada.
    • Perbaiki keadaan umum penderita → optimal


     

    Isi lambung penuh :

    Kurangi risiko aspirasi : Pasang pipa lambung, beri antasida.


     

    Teknik anestesi :

    • Regional
    • General


     

    Premedikasi :

    obat tergantung kebutuhan

    Induksi : sebelum masukkan obat, beri O2 3 – 5 mnt. Obat sesuai kebutuhan.

    Intubasi : pikirkan bahaya aspirasi → penekanan cricoid (Sellick's Manoever)


     

READ MORE - ANESTESI BEDAH DARURAT

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
There was an error in this gadget
 
 
 

Popular Blogs

 
Twitter Bird Gadget