RHABDOMYOSARCOMA (RMS)

Saturday, November 1, 2008

Darryl Virgiawan Tanod

PENDAHULUAN

Rabdomiosarkoma (RMS) kata ini berasal dari bahasa Yunani, (rhabdo yang artinya bentuk lurik, dan myo yang artinya otot). Rabdomiosarkoma merupakan suatu tumor ganas yang aslinya berasal dari jaringan lunak ( soft tissue ) tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon dan connective tissue. Rabdomiosarkoma merupakan keganasan yang sering didapatkan pada anak-anak. Respon pengobatan dan prognosis dari penyakit ini sangat bergantung dari lokasi dan gambaran histologi dari tumor ini sendiri.

Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun dan dapat ditemukan sejak masa bayi baru lahir sampai dewasa muda. Biasanya tampak sebagai masa tumor, paling sering di daerah kepala dan leher yang meliputi orbita, nasofaring, sinus, telinga tengah dan kulit kepala, dan dapat dijumpai pula pada saluran urogenital. Lesi pada otak frekuensinya rendah; selain penyebaran hematogen dapat juga perluasan langsung dari kepala dan leher. Penyakit ini sangat ganas, sehingga pada saat diagnosis ditegakkan biasanya telah terjadi metastasis luas.

Walaupun tumor ini dipercaya berasal dari sel otot primitif dari tubuh, tumor ini dapat muncul dimana saja dalam tubuh, terkecuali jaringan tulang. Tumor ini dapat timbul di berbagai bagian tubuh seperti di kepala dan leher (38%), traktus genitourinarius (21%), ekstremitas (18%), tulang belakang (17%) dan retroperitoneum (7%), ( Misser dan kawan-kawan 1985, Raney dan kawan-kawan 1986 ).

PATOLOGI TUMOR

Prose salami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu :

1. Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.

2. Pertumbuhan dari sel-sel transformasi.

3. Invasi Lokal.

4. Metastasis Jauh.

Pertumbuhan tumor berhubungan dengan diferensiasi dan anaplasia, laju pertumbuhan, invasi local, dan metastasis. Pada umumnya perbedaan utama antara tumor ganas dan jinak terletak padaperubahan morfologi tumor itu sendiri. Namun diagnosa morfologik tidak dapat meramalkan perilaku biologik atau perjalanan klinik dari neoplasma. Kadang-kadang ramalan ini dapat dikacaukan dengan gambaran morfologik tumor dan perilakunya.

Diferensiasi dan Anaplasia

Istilah diferensiasi dan anaplasia dipakai untuk sel-sel parenkim neoplasma. Diferensiasi menunjukkan seberapa banyak kemiripan sel parenkim dibandingkan dengan sel-sel normal baik secara morfologi maupun fungsional. Tumor yang diferensiasinya jelek atau tidak berdiferensiasi mempunyai gambaran sel-sel yang tidak spesifik.

Dalam hal ini tumor ganas berdiferensiasi dari diferensiasi baik sampai tidak berdiferensiasi. Neoplasma ganas terdiri dari sel-sel yang tidak berdiferensiasi disebut sebagai anaplastik. Diferensiasi yang berkurang atau anaplasia, merupakan tanda transformasi keganasan. Anaplasia berarti "keadaan yang terbelakang", yang secara tidak langsung menunjukkan suatu perkembangan diferensiasi dari derajat tinggi ke rendah. Tumor ganas yang berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi berasal dari proliferasi tanpa maturasi lengkap dari sel-sel yang mengalami transformasi. Anaplasia ditandai oleh sejumlah perubahan morfologi :

  • Pleomorfisme, Sel dan inti keduanya secara karakteristik menunjukkan pleomorfisme, yaitu ukuran dan bentuk bervariasi. Pada tumor anaplastik dari otot bercorak (Rabdomiosarkoma) terdapat tanda-tanda pleomorfisme seluler dan inti, inti hiperkromatik, serta terdapat sel datia tumor. Sel dapat beberapa kali lebih besar dari sel-sel yang lain, ada juga sel yang lain secara eksrim tampak kecil dan pimitif.
  • Morfologi inti abnormal. Secara karakteristik inti mengandung banyak DNA dan berwarna lebih gelap (hiperkromatik). Inti secara proporsional besar untuk suatu sel, dan perbandingan inti/sitoplasma dapat mencapai 1:1 ( n-nukleus, dan c-sitoplasma, N/C = 1:1 ). Normal rasio inti/sitoplasma, N/C = 1:4 atau 1:6. Bentuk inti sangat bervariasi dan kromatin kasar, mengelompok, bergumpal, dan tersebar sepanjang membran inti, kadang-kadang dengan anak inti ( nukleoli ) yang besar.
  • Mitosis. Tumor ganas diferensiasi jelek atau tidak berdiferensiasi biasanya mempunyai banyak sel mitosis yang mencerminkan aktivitas ploriferasi sel-sel parenkim lebih tinggi. Namun perlu diingat bahwa adanya mitosis, tidak selalu menunjukkan suatu tumor itu ganas atau jaringan itu adalah neoplastik. Lebih penting gambaran morfologik pada neoplasma ganas adalah gambaran mitosis atipik, aneh, beberapa menghasilkan sel spindle tripolar, quadripolar, atau multipolar.
  • Hilangnya polaritas. Sebagai tambahan pada sel abnormal , orientasi sel-sel anaplastik terganggu ( susunan sel atau polaritas sel hilang ). Lembaran atau massa dari sejumlah sel-sel tumor bertumbuh anarkis, tampak tidak terorganisasi.
  • Perubahan-perubahan lain. Gambaran lain pada sel anaplasia adalah pembentukan sel-sel raksasa tumor dengan hanya satu inti polimorfik yang besar dan yang lain dengandua atau lebih inti.


Laju Pertumbuhan

Kebanyakan tumor ganas bertumbuh cepat, dan kadang-kadang sampai pada suatu massa yang tidak tentu yang akhirnya meluas dan membuat penderita ketakutan.

Namun suatu konsep yang ekstrim penting mengenai pertumbuhan tumor adalah : bahwa dalam waktu cepat suatu tumor padat secara klinik dideteksi, hal ini berarti bahwa tumor tersebut sudah mempunyai sebagian besar dari siklus hidup sel lengkap. Ini merupakan rintangan besar dalam pengobatan kanker, dan perlu memperkembangkan petanda-petanda diagnostik untuk mendeteksi kanker secara dini.

Laju pertumbuhan tumor ditentukan oleh 3 faktor utama yaitu :

1. Kelipatan waktu sel-sel tumor.

2. Fraksi sel-sel tumor yang berada dalam pul replikatif.

3. Laju pertumbuhan pada sel-sel yang terlepas dan hilang dalam lesi pertumbuhan.

Sebab tumor bertumbuh terus, sel-sel meninggalkan pul proliferasi pada keadaan-keadaan : Jumlah sel bertambah untuk terlepas, kurang nutrisi, atau apoptosis; oleh diferensiasi; dan oleh pengendalian ke fase G0. Sebagian sel kanker tetap berada dalam fase-fase G0 atau G1. Jadi bersamaan dengan waktu, suatu tumor yang dideteksi secara klinik, sebagian besar sel tidak berada dalam pul replikatif. Pada beberapa tumor dengan pertumbuhan cepat; fraksi pertumbuhan hanya 20% atau lebih kurang.

Invasi Lokal

Pertumbuhan kanker disertai oleh infiltrasi progressif, invasi dan kerusakan jaringan sekitarnya. Pada umumnya tumor ganas (kanker) tidak berbatas jelas dengan jaringan normal disekitarnya. Kadang-kadang tumor ganas penyebarannya lambat namun mempunyai perkembangan yang jelas bersama kapsul fibrous dan mendesak jaringan normal sekitarnya.

Kebanyakan tumor ganas jelas melakukan invasi dan dapat menembus dinding organ seperti dinding kolon atau uterus, atau menonjol pada permukaan kulit. Sifat invasive tumor menyebabkan sukar dilakukan operasi, jika tumor mempunyai batas yang baik maka dilakukan operasi yang sedapat mungkin jelas tampak jaringan normal yang dilenal denngan operasi radikal.

Metastasis

Metastase adalah implantasi tumor yang terpisah dengan tumor primernya. Tanpa diragukan metastase merupakan tanda suatu tumor ganas sebab neoplasma jinak tidak bermetastase. Sifat invasive kanker ini menyebabkan sel-sel kanker berpenetrasi ke dalam pembuluh darah, pembuluh limfe, dan rongga tubuh, yang member kesempatan sel kanker tersebut menyebar (metastase).

HISTOLOGI RABDOMIOSARKOMA

Secara histologik tumor ini memiliki 5 kategori utama, yaitu :

  1. Embrional : Jenis ini merupakan jenis yang tersering didapati pada anak-anak didapati >60% kasus. Tumor bisa tumbuh dimana saja, tetapitempat yang paling sering terkena adalah pada bagian genitourinaria atau pada bagian kepala dan leher.
  2. Alveolar : Tumor jenis ini kurang lebih 31% dari semua kasus Rabdomiosarkoma. Tumor ini banyak didapati pada orang dewasa dan tumbuh pada bagian ekstremitas, perianal dan atau perirektal.
  3. Botryoid embrional : Terdapat 6% dari seluuruh kasus dari Rabdomiosarkoma.Tipe ini khas muncul di atas permukaan mukosa mulut, dengan bentuk tumor seperti polipoid dan seperti buah anggur.
  4. Sel Spindel Rabdomiosarkoma : Tumor ini terdapat kurang lebih 3% dari semua kasus Rabdomiosarkoma, dan memiliki pola pertumbuhan yang fasikuler, spindle, dan leimimatous. Jenis ini jarang muncul didaerah kepala dan leher, dan sering muncul didaerah paratestikuler.
  5. Anaplastik Rabdomiosarkoma : Dulunya jenis ini dikenal dengan nama Pleomorfik Rabdomiosarkoma, tumor ini adalah tumor yang paling jarang terjadi, paling sering diderita oleh pasien berusia 30-50 tahun dan jarang ditemukan pada anak-anak.


MORTALITAS

Pada pasien dengan RMS yang terlokalisasi, dapat mencapai angka harapan hidup 5 tahun >80% dengan kombinasi dari operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien dengan tumor yang telah bermetastase, telah terjadi peningkatan serta perkembangan yang baik dalam hal angka harapan hidup 5 tahun, dimana telah mencapai <30% dalam satu dekade terakhir ini.

ETIOLOGI

Penyebab dari Rabdomiosarkoma sendiri sampai saat ini belum jelas. Beberapa sindroma genetik dan faktor lingkungan dikatakan berkaitan dengan peningkatan prevalensi dari RMS.

  • Beberapa sindroma genetik yang berhubungan dengan angka kejadian RMS :
    • Neurofibromatosis (4-5% risk of any of a number of malignancies)
    • Li-Fraumeni syndrome (germline mutation of the tumor suppressor gene TP53)
    • Rubinstein-Taybi syndrome
    • Gorlin basal cell nevus syndrome
    • Beckwith-Wiedemann syndrome
    • Costello syndrome
  • Beberapa faktor lingkungan yang diduga berperan dengan prevalensi RMS :
    • Parental use of marijuana and cocaine
    • Intrauterine exposure to X-rays
    • Previous exposure to alkylating agents

MANIFESASI KLINIK

Terdapat berbagai macam manifestasi klinik pada RMS, perlu disadari bahwa penderita RMS terutama anak-anak mungkin mendapat gejala-gejala yang berbeda satu dengan yang lain tergantung dari lokasi tumor itu sendiri. Gejala sering kali tidak muncul sebelum tumor mencapai ukuran yang besar, teristimewa jika tumor terletak pada jaringan otot yang dalam pada perut. Ini adalah manifestasi klinik yang paling sering terjadi pada RMS.

  • Massa dari RMS yang dapat dilihat dan dirasakan, bisa dirasakan nyeri maupun tidak.
  • Perdarahan pada hidung, vagina, rectum, atau mulut dapat terjadi jika tumor terletak pada area ini.
  • Rasa geli, nyeri serta pergerakan dapat terjadi jika tumor menekan saraf pada area yang terkena.
  • Penonjolan serta kelopak mata yang layu, dapat mengindikasikan suatu tumor dibelakang area ini.


DIAGNOSA

Diagnosa dari RMS selain dari gejala-gejala klinik yang Nampak jelas, diperlukan pemeriksaan penunjang berupa :

  • Biopsi tumor.
  • Pemeriksaan darah dan urine.
  • Pemeriksaan Radiologis : CT-Scan, MRI, USG, Bone Scans.
  • Lumbal punksi.
  • Aspirasi sumsum tulang.


Diagnosis juga sudah harus menyangkut staging dan klasifikasi dari tumor, yang sangat berguna dalam penentuan terapi pada penderita. Staging adalah proses untuk menentukan sampai dimana kanker telah menyebar, dan jika sudah menyebar, sampai dimana penyebaran telah terjadi. Terdapat berbagai macam jenis pada sistem staging yang digunakan pada Rabdomiosarkoma. Salah satu metode yang digunakan dalam penentuan staging yaitu metode TNM, yaitu sistem yang menggunakan tumor (T), nodes (N), and meastase (M) untuk membedakan penyakit ini menurut tingkatannya (staging). Sistem ini digunakan untuk evaluasi sebelum dilakukan operasi. Terdapat 4 tingkatan pada sistem ini, yaitu :

  • stage I - tumors involving the area near the eye, the head, neck, and genitourinary tract (except the prostate and bladder). The tumor is localized, meaning the tumor has not spread to other areas of the body.
  • stage II - small, localized tumors less than 5 cm in any site not in stage I. There are no tumor cells in the surrounding lymph nodes.
  • stage III - localized tumor at any site not included in stage I that is larger than 5 cm and/or has spread to surrounding lymph nodes.
  • stage IV - disease that has spread to other areas of the body at the time of diagnosis.

Beberapa sistem yang juga digunakan dalam penentuan staging dari Rabdomiosarkoma adalah :

  • Surgicopathologic (clinical) group (Groups I-III are for localized disease.)
    • Group I - Tumor completely removed
    • Group II - Microscopic residual tumor, involved regional nodes, or both
    • Group III - Gross residual tumor
    • Group IV - Distant metastatic disease
  • RMS staging system
    • Stage 1 - Orbit, head, and/or neck (not parameningeal) involvement, and

      involvement of the GU tract (not bladder or prostate)

    • Stage 2 - Other locations, N0 or NX
    • Stage 3 - Other locations, N1 if the tumor is <5 cm or N0 or NX if the tumor > 5 cm
    • Stage 4 - Any site with distant metastases
  • Low-risk patients are those with the following embryonal histology:
    • Stages 1-3 in groups I-II (or III for only orbital involvement)
    • Stage 1 in group III
  • Intermediate-risk patients are those with the following embryonal histology:
    • Stages 2-3 in clinical group III (nonorbital involvement)
    • Stage 4 in clinical group IV if patient is younger than 14 years


DIFERENSIAL DIAGNOSIS

  • Acute Lymphoblastic Leukemia
  • Acute Myelocytic Leukemia
  • Ewing Sarcoma
  • Gorlin Syndrome
  • Li-Fraumeni Syndrome
  • Liposarcoma
  • Lymphadenopathy
  • Neuroblastoma
  • Osteosarcoma
  • Wilms Tumor


PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  • Pada pemeriksaan darah : Dapat dijumpai anemia, hal ini dapat diakibatkan adanya suatu proses inflamasi, atau pansitopenia dapat terlihat pada bone marrow.
  • Tes fungsi hati, termasuk pemeriksaan LDH, AST, ALT, alkalin fosfatase, dan level bilirubin. Suatu proses metastase pada hati dapat membuat perubahan pada jumlah dari protein-protein tersebut. Tes fungsi hati juga perlu dilakukan sebelum memulai kemoterapi.
  • Tes fungsi ginjal, termasuk pemeriksaan pada BUN dan kreatinin : Fungsi ginjal juga harus diperiksa sebelum dilakukan kemoterapi.
  • Urinalisis (UA) : Terdapatnya hematuria dapat mengindikasikan terlibatnya GU tract dalam proses metastase tumor.
  • Elektrolit dan kimia darah : perlu dilakukan pengecekan terhadap sodium, potassium, klorida, karbon dioksida, kalsium, fosfor, dan albumin.


PEMERIKSAAN RADIOLOGI


TERAPI

Terapi pada penderita RMS melibatkan kombinasi dari operasi, kemoterapi, dan terapi radiasi. Karena pengobatan yang akan dijalani kompleks dan lama, terlebih khusus pada anak-anak banyak hal yang perlu diperhatikan, maka pasien yang akan menjalani pengobatan, perlu dirujuk ke pusat-pusat kanker yang lengkap terlebih khusus buat anak-anak. Rabdomiosarkoma yang terdapat pada lengan atau kaki dipertimbangkan untuk diamputasi. Setelah terapi dilaksanakan seorang penderita tetap harus dipantau untuk melihat apakah tumor tersebut telah hilang atau tetap ada, dalam hal ini digunaka pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan, bone-scans, x-rays.

Terapi Operatif

Terapi operatif pada penderita RMS bervariasi, bergantung dari lokasi dari tumor itu. Jika memungkinkan dilakukan operasi pengangkatan tumor tanpa menyebabkan kegagalan fungsi dari tempat lokasi tumor. Walaupun terdapat metastase dari RMS, pengangkatan tumor primer haruslah dilakukan, jika hal itu memungkinkan.

Terapi Medikamentosa

Terapi ini dimaksudkan untuk membunuh sel-sel tumor melalui obat-obatan. Kemoterapi kanker adalah berdasarkan dari pemahaman terhadap bagaimana sel tumor berreplikasi/bertumbuh, dan bagaimana obat-obatan ini mempengaruhinya. Setelah sel membelah, sel memasuki periode pertumbuhan (G1), diikuti oleh sintesis DNA (fase S). Fase berikutnya adalah fase premiosis (G2) dan akhirnya tiba pada fase miosis sel (fase M).

Obat-obat anti neoplasma bekerja dengan menghambat proses ini. Beberapa obat spesifik pada tahap pembelahan sel ada juga beberapa yang tidak.

PROGNOSIS

Prognosis dari penyakit RMS bergantung pada :

  • Staging dari penyakit
  • Lokasi serta besar dari tumor.
  • Ada atau tidaknya metastase.
  • Respon tumor terhadap terapi.
  • Umur serta kondisi kesehatan dari penderita.
  • Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi.
  • Penemuan pengobatan yang terbaru.


Pengobatan yang tepat dan terarah dapat membantu pasien dalam mencapai angka harapan hidup yang maksimal. Sehingga dibutuhkan kerjasama yang baik antara terapis serta keluasrga, dan terutama semangat pederita untuk mendapat kesembuhan.



0 comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
There was an error in this gadget
 
 
 

Popular Blogs

 
Twitter Bird Gadget