GAMBARAN USG PADA TUMOR TESTIS

Tuesday, July 22, 2008

Testis merupakan gonad jantan yaitu salah satu dari pasangan kelenjar berbentuk telur yang normalnya terletak didalam skrotum. Masing-masing testis dibungkus oleh lapisan luar mesotelial (tunika vaginalis) dan lapisan dalam (tunika albuginea) dan tersusun dari kompartemen-kompartemen (lobuli testis) yang mengandung tubuli seminiferus, yang didalamnya dihasilkan spermatozoa. Sel-sel interstisial khusus dan sel-sel leydig menskresikan testosterone.

Tumor testis adalah pertumbuhan sel-sel ganas di dalam testis (buah zakar), yang bisa menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung zakar). Tumor testis berasal dari sel germinal atau jaringan stroma testis. Lebih dari 90% berasal dari sel germinal. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang tinggi, tetapi dapat sembuh bila diberikan penanganan yang adekuat.

Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis antara lain : maldesensus testis, trauma testis, atrofi atau infeksi testis dan hormonal. Diagnosis tumor testis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan penunjang meliputi penanda tumor, radiografi, ultrasonografi (USG), computerised tomografi (CT-Scan).
USG merupakan salah satu imaging diagnostic (pencintraan diagnostik) untuk memeriksa alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitanya. Pemeriksaan ini bersifat noninvasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak memperburuk penyakit penderita. Pemeriksaan USG menggunakan gelombang suara yang frekuensinya 1-10 MHz (1-10 juta Hz). Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut tranduser.
Cara kerja alat USG. Tranduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima gelombang suara. Pulsasi listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi energi akustik oleh tranduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari. Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacam-macam eko sesuai dengan jaringan yang dilaluinya. Pantulan eko yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan membentuk transduser dan kemudian diubah menjadi pulsasi listrik lalu diperkuat dan selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya pada layar osiloskop (oscilloscops). Dengan demikian bila transduser digerakan seolah-olah kita melakukan irisan-irisan pada bagian tubuh yang diinginkan dan gambaran irisan-irisan tersebut akan dapat dilihat pada layar monitor.

TUMOR TESTIS

Definisi
Tumor testis merupakan pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel-sel testis yang telah mengalami transformasi (abnormal), yang bisa menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung zakar).
Pertumbuhan sel-sel tumor ini dapat cepat ataupun lambat. Tumor testis bisa berasal dari sel germinal atau jaringan stroma testis.

Etiologi & Faktor Resiko
Penyebab jelas dari tumor testis tidak diketahui secara pasti. Faktor-faktor resiko terjadinya tumor testis yaitu :
1. Cryptorchidisme atau Undensensus Testis. Hal ini meningkatkan resiko tumor
testis 3-5 kali lebih tinggi dari bayi normal walaupun setelah operasi.
2. Pemaparan Dietilstilbesterol (DES). Pada anak-anak yang lahir dari wanita dengan level estrogen yang tinggi selama hamil sangat beresiko untuk terdapatnya tumor testis dan kriptorkidisme.
3. Atrofi Testis. Kagagalan testis untuk bertumbuh menjadi matur atau mencapai ukuran normal. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi mumps, torsi atau trauma.
4. Terpapar dengan bahan kimia dan polutan. Terpapar dengan substansi/zat toksin dapat menyebabkan perkembangan yang abnormal dari testis. Hal ini meningkatkan frekuensi tumor testis pada usia 30-40 tahun.
5. Penyebab lain seperti terpapar dengan obat-obatan, kurangnya aktivitas jasmani, aktivitas seksual yang berlebihan, duduk dengan berpangku kaki dan infeksi HIV.

Epidemiologi
Tumor testis adalah suatu keganasan yang biasanya ditemukan pada pria usia 18-35 tahun. Seminoma mencapai puncaknya pada dekade keempat atau kelima. Koriokarsinoma biasanya dilaporkan pada mereka yang berusia 10-30 tahun. Yolk sac tumor biasanya pada pasien <3> Paru > Ginjal > GI > Pembuluh darah > Tiroid > Melanoma
Anak-anak : Neuroblastoma
Limfoma/Leukemia
Mix Germ Sel Tumor meliputi :
Teratokarsinoma (teratoma + sel embrional)
Sel Embrional + Seminoma
Seminoma + Teratoma

Klasifikasi berdasarkan TMN pada karsinoma testis :
T = Tis : Prainvasif (intratubular)
T1 : Testis dan retetestis
T2 : Di luar tunika albuginea atau epididimis
T3 : Funikulus spermatikus
T4 : Skrotum
N = N0 : Tidak ditemukan pembesaran
N1 : Tunggal
N2 : Tunggal 2-5 cm ; multipel
N3 : Tunggal dan multipel > 5 cm
M = M0 : Tidak dapat ditemukan
M1 : Terdapat metastasis jauh

Patofisiologi
Patofisiologi spesifik mengenai mekanisme induksi neoplasma belum ditemukan, tetapi kanker testis sepertinya berasal dari diferensiasi totipotental germ cells. Penelitian pada familial grup menunjukkan bahwa kejanggalan histologi tumor terjadi hanya pada 20% dari pasangan kembar identik, sebaliknya rata-rata 67% terjadi pada pasangan saudara kandung. Demikianlah fakta memperkuat suatu tendensi familial terhadap keganasan testis.
Suatu model molekuler terbaru (Looijenga et al, 1999) mengusulkan bahwa mutasi pada kromosom segmen 12p pada rangkaian sel maligna diasosiasikan dengan peningkatan tumor. Pasien dengan alat kelamin ganda memiliki resiko tertinggi terhadap keganasan testis. Diantara pasien dengan kanker testis, resiko metakronus pada testis kontralateral adalah 5%. Resiko keganasan pada pria dengan kriptorkidisme adalah 2-4%, dan resiko pada pasien dengan subfertilitas adalah 1% atau lebih kurang.
Resiko keganasan yang diasosiasikan dengan mikrolitiasis testis (≥5 mikrokalsifikasi di dalam testis) belum jelas. Studi retrospektif (Bach et al, 2001) pada pasien yang diketahui dengan keganasan atau USG untuk suatu temuan klinis menunjukkan suatu keterkaitan antara mikrolitiasis dan keganasan, tetapi hasil analisis retrospektif (Peterson et al, 2001) menunjukkan bahwa hanya 5-10% resiko dari tumor-tumor yang berdekatan.Teratoma testis matur dipikirkan sebagai suatu keganasan pada dewasa namun jinak pada anak-anak.

Gambaran Patologi
Seminoma
Makroskopik : Permukaan homogen putih kotor, lobuler, perdarahan/nekrosis.
Mikroskopik : Membran sel berbeda, sitoplasma jernih tampak berair, inti ditengan dan besar dengan 1-2 nukleoli prominen, mitosis jarang, tidak mengandung AFP.

Nonseminoma
Makroskopik : Warna abu-abu pucat, lunak.
Mikroskopik : - Ukuran sel kecil (6-8 µm).
Sitoplasma eosinofilik dengan tepi tipis mirip spermatosit sekunder.
- Ukuran sel sedang (15-18 µm).
Mengandung banyak inti bulat dan sitoplasma eosinofilik
- Ukuran sel besar (50-100 µm).
Sel-sel tumor menunjukan gambaran sitoplasma eosinofilik dengan inti spermatositik matur.

Gambaran klinis
Penderita biasanya mengeluh adanya pembesaran testis yang seringkali tidak nyeri. Namun 30% mengeluhkan nyeri dan terasa berat pada skrotum, sedang 10% mengeluh nyeri akut pada skrotum yang biasanya terjadi pada perdarahan intraskrotum. Tidak jarang pasien mengeluhkan adanya masa dalam perut sebelah atas (10%) karena pembesaran kelenjar para aorta, benjolan pada kelenjar leher, dan 5% penderita mengeluhkan adanya ginekomastia.
Tumor testis undescendent keberadaanya bisa disertai dengan gejala pembengkakan pada suprapubik, keluhan pada traktus urinaria, atau keluhan pada saluran pencernaan. Kadang tumor testis bisa disertai dengan pembengkakan pada abdomen, batuk kronik atau nodus pada leher dengan lesi primer yang tidak diketahui.


Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik testis, terdapat benjolan dengan konsistensi padat keras, tidak nyeri pada palpasi, konturnya bisa sangat ireguler atau sedikit ireguler dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi. Diperhatikan adanya infiltrasi tumor pada funikulus atau epididimis. Perlu dicari kemungkinan adanya masa di abdomen, benjolan kelenjar supraklavikular, ataupun ginekomastia.

Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakan diagnosa diperlukan pemeriksaan penunjang berupa penanda tumor, radiografi, USG, CT-Scan.

Ultrasonografi (USG)
Gelombang ultrasound terdiri dari suatu pengubah mekanik dari suatu medium seperti udara. Pengubah mekanik itu melewati medium pada suatu kecepatan tertentu menyebabkan getaran. Kecepatan partikel-pertikel tersebut bergetar disebut frekuensi, diukur dalam putaran per menit atau hertz (Hz). Suara menjadi tidak kedengaran oleh telinga manusia kira-kira di atas 20 kHz, atau 20 ribu Hertz, dan itulah yang dikenal dengan ultrasound. Diagnostik imaging menggunakan frekuensi yang jauh lebih tinggi, yaitu megahertz (MHz), atau jutaan Hertz.
Frekuensi yang semakin tinggi menggunakan resolusi yang lebih baik. Yang terakhir adalah kemampuan untuk membedakan dua objek yang berdekatan. Meskipun demikian, dengan peningkatan frekuensi, lebih banyak sorotan ultrasound yang terikat oleh target dan sorotan tersebut tidak dapat dipenetrasi lebih jauh. Untuk alasan ini, frekuensi yang lebih tinggi (7,5 MHz) digunakan untuk memberikan gambaran yang baik dan terperinci dari organ-organ superfisial seperti prostat, testis, tiroid dan dada., dan frekuensi yang lebih rendah (3,5 MHz) untuk pemeriksaan abdomen.
Ultrasonografi atau sonografi adalah penggunaan gelombang suara untuk kepentingan radiologik, tidak menggunakan sinar-X atau radiasi yang lain, aman, dan digunakan tanpa anestesi. Pada urologi pria, prostat dan testis dekat dengan permukaan tubuh dan dapat dicitrakan dengan ultrasonografi untuk membantu diagnosis dan untuk melakukan biopsi terhadap temuan abnormal.
Cairan atau suatu massa di sekitar skrotum (jaringan di sekitar testis) tidak mungkin ditemukan dengan pemeriksaan fisik testis. Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena abnormal (varikokel), dan kemungkinan adanya tumor. Pada penyakit prostat, ultrasonografi dapat digunakan lewat suatu pemeriksaan rektal.
Ultrasonografi transrektal secara rutin digunakan untuk biopsi prostat pada pasien dengan level PSA abnormal untuk melihat adanya abnormalitas dan untuk membantu dalam penempatan jarum untuk biopsi secara tepat. Ultrasonografi prostat juga dapat digunakan untuk menunjukkan blok pada peri-prostatik (sebelum biopsi atau prosedur) dan menghasilkan penilaian ukuran prostat yang akurat untuk pembesaran prostat atau penanganan kanker prostat. Pasien harus diberikan antibiotik terlebih dahulu sebelum melakukan prosedur ini.
Ketika suatu pemerikasaan transrektal digunakan untuk sonografi pelvis, kanker ditunjukkan dengan densitas asimetris dalam prostat. Prosedur ini bukanlah yang paling memberikan arti sensitif dalam menegakkan diagnosis, tapi penting untuk mendokumentasikan derajat dari perluasan tumor ke vesikel seminal.
Ultrasonografi pada testis digunakan untuk menentukan penempatan suatu massa yang dapat teraba ketika dicurigai adanya tumor pada testis. Biasanya, lesi ekstra-testikular yang dapat diraba bersifat jinak. Pada sisi lain, massa intratestikular, terutama jika teraba, bersifat ganas dan harus segera dioperasi. Oleh karena itu, ultrasonografi bermanfaat untuk melokalisir kelainan yang dapat diraba dan untuk menentukan tindakan pembedahan apa yang akan dilakukan.
Pemeriksaan ultrasonografi pada umumnya dilakukan dengan menggunakan suatu transduser frekuensi tinggi yang linier untuk membandingkan echotekstur testis pada area yang heterogen. Tumor testis bersifat hypoechoic terhadap jaringan parenkim di sekitarnya pada kira-kira 95% kasus. Carmignani et al, 2005; Schwerk et al, 1987 menyatakan bahwa lesi seminoma lebih sering bersifat hypoechoic homogen dan lesi nonseminoma sering bersifat kistik, dengan diselang-selingi oleh proses kalsifikasi.

Beberapa keuntungan dari ultrasonografi
• Tidak ada kerusakan jaringan akibat radiasi
• Tidak diketahui adanya efek samping
• Murah
• Mudah dibawa (portable)
• Persiapan minimal dari pasien
• Tanpa rasa sakit
• Non invasive
• Penglihatan langsung untuk biopsi

Diferensial diagnosis
• Kista epidermoid
• Dilatasi rete testis
• Abses testis
• Hematoma testis

Diagnosis
Diagnosis cepat pada tumor testis penting karena waktu penggandaan pada tumor testis adalah ± 10-30 hari. Laki-laki sering segan melaporkan suatu pembengkakan pada testis, menyebabkan suatu keterlambatan datang ke dokter. Umumnya tumor testis sering didiagnosis keliru sebagai epididymitis dan terapinya tidak sesuai dengan antibiotik atau dibiarkan untuk berbulan-bulan. Lamanya suatu gejala sebelum diagnosis pasti berkisar antara 17-87 minggu. Presentase klasik pada tumor testis adalah suatu pembengkakan tanpa rasa sakit pada testis, perubahan yang terjadi biasanya ditemukan pada pemeriksaan sendiri, setelah trauma testis atau oleh pasangan seksual. Tanda metastasis meliputi bengkak pada ekstremitas bawah, nyeri belakang, batuk, hemoptisis atau dispnu. ± 10 % pada laki-laki hadir bersamaan dengan ginekomastia. Pada pasien dengan suatu massa testis, atau nyeri skrotum tanpa sebab atau bengkak dapat dilakukan USG. USG skrotum hampir 100% akurat dalam membedakan intrarestikuler dan ekstratestikuler patologi. Semua massa intratestikuler dipertimbangkan sebagai kanker sampai terbukti sebaliknya. Sesudah suatu neoplasma intratestikuler teridentifikasi radiografi, CT-Scan pada abdomen dan serum penanda tumor dapat dilakukan untuk menentukan stadium.
Stadium I : Lesi terbatas pada testis.
Stadium II : Menyebar nodus regional.
II A : Massa nodus <> 5 cm.
Stadium III : Menyebar ke organ lain di luar retroperitonium.

Serum penanda tumor
Serum penanda tumor rutin digunakan untuk diagnosis, penentuan stadium dan follow up penderita. Penanda tumor (tabel.1) yang umumnya diidentifikasi dalam serum adalah
1. Sub unit β pada Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
2. Alfa-Fetoprotein (AFP)
3. Laktat Dehidrogenase (LDH)
HCG tidak ditemukan pada laki-laki sehat. HCG biasanya disekresikan oleh tumor nonseminoma daripada seminoma. Waktu paru HCG 24-36 jam dan level seharusnya kembali normal dalam 5-8 hari sesudah tumor dikeluarkan. AFP ditemukan hanya pada sejumlah kecil laki-laki sehat (<25> 5 cm.
Stadium III : Menyebar ke organ lain di luar retroperitonium.

Terapi
Ada 4 macam pengobatan yang bisa digunakan:
1. Pembedahan : pengangkatan testis (orkiektomi)dan pengangkatan kelenjar getah bening (limfadenektomi/RPLND)
2. Radiasi : digunakan sinar X dosis tinggi atau sinar energi tinggi lainnya.
3. Kemoterapi : digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker misalnya BEP (bleomycin , etoposide, dan cisplastinum). Jika kankernya merupakan kekambuhan dari kanker testis sebelumnya, diberikan kemoterapi VIP (vinblastin, fosfamide, cisplastinum). Pada tersangka tumor testis tidak diperbolehkan melakukan biopsi testis, karena itu untuk menegakkan diagnosis patologi anatomi, bahan jaringan harus diambil dari orkiektomi. Orkiektomi dilakukan melalui pendekatan inguinal setelah mengangkat testis dan funikulus spermatikus sampai anulus inguinalis internus. Biopsi atau pendekatan trans-skrotal tidak diperbolehkan karena ditakutkan akan membuka peluang sel-sel tumor mengadakan penyebaran. Dari hasil pemeriksaan patologi anatomi dapat dikategorikan antara seminoma dan non seminoma. Jenis seminoma memberikan respon yang cukup baik terhadap radiasi sedangkan jenis non-seminoma tidak sensitif terhadap radiasi. Oleh karena itu radiasi eksterna dipakai sebagai ajuvan terapi pada seminoma testis. Pada non-seminoma yang belum melewati stadium III dilakukan pembersihan kelenjar retroperitoneal atau retroperitoneal lymphnode disection (RPLND). Tindakan diseksi kelenjar pada pembesaran aorta yang sangat besar didahului dengan pemberian sitostatika dengan harapan akan terjadi penurunan stadium dan ukuran tumor akan mengecil.
4. Pencangkokan sumsum tulang : dilakukan jika kemoterapi telah menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang penderita.

PROGNOSIS
PROGNOSIS BAIK
Nonseminoma Seminoma
Tumor hanya pada testis atau retroperitoneal dan tidak bermetastasis ke paru Tumor hanya pada testis dan tidak bermetastasis ke paru
metastasis ke viscera Metastasis ke viscera
Penanda tumor :
AFP <> 10,000 ng/ml
hCG > 50,000 IU/L
LDH meningkat > 10 kali dari normal
16% of nonseminomas
Harapan hidup 5 tahun 48%


PENUTUP
Tumor testis merupakan pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel-sel testis yang telah mengalami transformasi (abnormal), yang bisa menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung zakar). Pertumbuhan sel-sel tumor ini dapat cepat ataupun lambat. Tumor testis bisa berasal dari sel germinal atau jaringan stroma testis. Penyebab jelas dari tumor testis tidak diketahui secara pasti. Faktor-faktor resiko terjadinya tumor testis yaitu : Cryptorchidisme atau Undensensus Testis, Pemaparan Dietilstilbesterol (DES), Atrofi Testis, Terpapar dengan bahan kimia dan polutan, Penyebab lain seperti terpapar dengan obat-obatan, kurangnya aktivitas jasmani, aktivitas seksual yang berlebihan, duduk dengan berpangku kaki dan infeksi HIV.
Diagnosis tumor testis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah serum penanda tumor, USG, CT-scan dan MRI. Pada anamsesis Penderita biasanya mengeluh adanya pembesaran testis yang seringkali tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik testis, terdapat benjolan dengan konsistensi padat keras, tidak nyeri pada palpasi, konturnya bisa sangat ireguler atau sedikit ireguler dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi. Pada pemeriksaan penunjang khususnya USG dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena abnormal (varikokel), dan kemungkinan adanya tumor. Ultrasonografi pada tumor testis digunakan untuk menentukan penempatan suatu massa yang dapat teraba ketika dicurigai adanya tumor pada testis. Tumor testis bersifat hypoechoic terhadap jaringan parenkim di sekitarnya pada kira-kira 95% kasus. lesi seminoma lebih sering bersifat hypoechoic homogen dan lesi nonseminoma sering bersifat kistik, dengan diselang-selingi oleh proses kalsifikasi.
Ada 4 macam pengobatan yang bisa digunakan pembedahan, radiasi, kemoterapi dan pencangkokan sumsum tulang. Prognosis dari tumor testis adalah berdasarkan stadium.

























0 comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
There was an error in this gadget
 
 
 

Popular Blogs

 
Twitter Bird Gadget